Терапия при нарушении беременности будет различной в зависимости от
клинической картины и стадии выкидыша (угрожающий, начавшийся, "в
ходу", неполный и полный), срока беременности. Начинать лечение
необходимо как можно раньше, т.к. сохранить беременность легче в стадии
угрожающего выкидыша, труднее - в стадии начавшегося и невозможно - во
всех последующих. Назначая лечение и подбирая дозу медикаментозных
препаратов, в I триместре беременности необходимо помнить об их
возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии.
Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях.
Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий:
1)
лечебно-охранительный режим;
2) полноценная, сбалансированная, богатая
витаминами диета;
3) немедикаментозные методы воздействия;
4)
лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и
расслабляющие гладкую мускулатуру матки.
В качестве седативных средств в I триместре беременности лучше
ограничиться настоем корня валерианы (Inf. rad. Valerianae 20.0 200.0)
по 1 столовой ложке 3 раза в день или настойкой валерианы (Tincturae
Valerianae 30.0) по 20-30 капель также 3 раза в день, или настоем травы
пустырника (Inf. haerbae Leonuri 15.0 200.0) и настойкой пустырника
(Tincturae Leonuri 30.0) в тех же дозировках. Во II триместре
беременности можно применять такие транквилизаторы, как сибазон
(диазепам, реланиум) по 5 мг 2-3 раза в день.
В качестве спазмолитических средств используют папаверин в таблетках
(0.02-0.04г), в свечах (0.02г), в виде инъекций (2 мл 2% раствора);
метацин в таблетках (0.002г) или в виде инъекций (1 мл 0.1% раствора);
баралгин по 1 таблетке 3 раза в день или внутримышечно по 5 мл.
Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное
введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 часов.
Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают
некоторые -адреномиметики (партусистен (фенотерол, беротек), ритодрин
(ютопар)). Токолитическое действие данных препаратов чаще используют
для предупреждения преждевременных родов, однако, как показывает
практика, они могут с успехом применяться и для лечения угрожающего и
начавшегося выкидыша во II триместре беременности. Имеющиеся сведения
об эмбриотоксическом действии токолитиков в эксперименте на животных
ограничивают возможность их использования в ранние сроки беременности.
Партусистен принимают внутрь в виде таблеток или внутривенно. Таблетки,
содержащие 5 мг препарата, назначают каждые 2-3-4 часа (максимальная
суточная доза - 40 мг). При начавшемся выкидыше следует начинать
лечение с внутривенного введения: 0.5 мл препарата разводят в 250-500
мл 5% раствора глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида и вливают
капельно со скоростью от 5-8 до 15-20 капель в минуту, добиваясь
угнетения сократительной деятельности матки. За 30 минут до окончания
капельного ведения препарата больной дают таблетку партусистена и в
дальнейшем переводят её на энтеральный способ приема препаратов. По
достижении стойкого эффекта дозировку лекарства в течение недели
постепенно снижают. Длительность курса лечения составляет 2-3 недели.
Ритодрин можно применять внутрь (5-10 мг 4-6 раз в сутки),
внутримышечно (по 10 мг каждые 4-6 часов) или внутривенно (50 мг
препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью
10-15 капель в минуту) в зависимости от степени выраженности угрозы
прерывания беременности. Курс лечения - 2-4 недели.
Токолитики могут вызвать тахикардию, снижение артериального давления,
потливость, тошноту, мышечную слабость. Поэтому терапию
-адреномиметиками необходимо проводить
только в условиях стационара,
соблюдая постельный режим. Для уменьшения побочных явлений токолитиков
можно назначить верапамил (изоптин, финоптин), относящийся к
антагонистам ионов кальция, тем более что данный препарат и сам
оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную активность
матки. Для профилактики побочных влияний -адреномиметиков изоптин
применяется в виде таблеток по 0.04 г 3 раза в день. Для снятия
выраженных побочных действий 2 мл 0.25% раствора изоптина можно ввести
внутривенно.
Гормональная терапия угрожающего и начавшегося выкидыша, по современным
представлениям, не относится к основным, ведущим методам лечения,
однако при правильном выборе средств и методов введения может
существенно способствовать благоприятному эффекту лечения.
Гестагены применяются в I триместре беременности в случаях ранее
диагностированной недостаточности функции желтого тела. Предпочтение
отдается аллилэстренолу (туриналу), который назначается по 1-2 таблетки
(5-10 мг) 3 раза в день в течение 2 недель. Индивидуальная доза
подбирается под контролем кольпоцитологического исследования с
подсчетом КПИ. При возрастании КПИ доза туринала увеличивается. Отмена
препарата должна производиться после постепенного, в течение 2-3
недель, снижения дозировки. Туринал можно заменить на прогестерон (1 мл
1% раствора внутримышечно через день) или оксипрогестерона капронат (по
1 мл 12.5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю).
Хорошие результаты дает лечение новым отечественным прогестероновым
препаратом ацетомепрегенолом. Данный препарат оказывает положительное
действие на гормональный статус беременных и способствует ликвидации
угрозы прерывания беременности. Прием препарата начинают с 1 таблетки
(0.5 мг) в сутки. По достижении эффекта дозу снижают до ?-? таблетки.
Курс лечения - 2-3 недели.
У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до
наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении
кровянистых выделений гестагены следует сочетать с эстрогенами. В
качестве эстрогенных препаратов можно использовать этинилэстрадиол
(микрофоллин), фолликулин или эстрадиола дипропионат. В зависимости от
показателей КПИ этинилэстрадиол назначается по 1/2-1/4 таблетки в сутки
(0.0125-0.025 мг), фолликулин по 2500-5000 ЕД (0.5-1.0 мл 0.05%
раствора внутримышечно). Существует точка зрения (В.М.Сидельникова
(1986)) о целесообразности при начавшемся выкидыше 5-10 недельного
срока начинать лечение с проведения эстрогенного гемостаза, назначая
внутримышечно 1 мл 0.1% раствора эстрадиола дипропионата в 1-е сутки
через 8 часов, во 2-е - через 12 часов, в 3-4-е - через 24 часа. Затем
можно переходить на сочетанную терапию микрофоллином и туриналом.
У женщин с потенциально корригируемой гипофункцией яичников
положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств
хориогонина: препарат назначается до 12-недельного срока по 1000-5000
ЕД 2 раза в неделю, затем до 16-недельного срока - 1 раз в неделю.
Параллельно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.
Применение гестагенов противопоказано женщинам с угрожающим и
начавшимся выкидышем, страдающим гиперандрогенией надпочечникового
генеза. В подобных ситуация патогенетически обосновано назначение
кортикостероидов - преднизолона или дексаметазона. Лечение проводят под
контролем экскреции 17-КС в суточном количестве мочи. В I триместре
этот показатель не должен превышать 10мг/сут (34.7 мкмоль/сут), во II
триместре - 12 мг/сут (41.6 мкмоль/сут). Обычно достаточные дозы
преднизолона оказываются от 0,5 до 1,5 таблетки (2.5-7.5мг).
Использование дексаметазона является более рациональным, так как он не
вызывает задержки натрия и воды в организме, то есть не приводит к
развитию отеков даже при длительном применении. В зависимости от
исходного уровня 17-КС рекомендуются следующие дозы дексаметазона: при
экскреции 17-КС, не превышающей 15 мг/сут (52 мкмоль/сут), назначается
первоначальная доза в 0.125 мг (0,25 таблетки); при 15-20мг/сут
(52-69.3 мкмоль/сут) - 0.25 мг (0,5 таблетки); при 20-25 мг/сут
(69.3-86.7 мкмоль/сут) - 0.375 мг (0,75 таблетки); если уровень 17-КС
превышает 25 мг в сутки (86.7 мкмоль/сут) - 0.5 мг (1 таблетка). В
дальнейшем дозировка препарата корректируется под контролем выделения
17-КС. Обязательным исследованием у подобных больных является
кольпоцитограмма с подсчетом КПИ. При КПИ ниже нормальных цифр для
данного срока беременности необходимо в комплекс лечебных средств
добавить эстрогены (0.0125-0.025 мг микрофоллина). Эстрогены сочетают с
глюкокортикоидными препаратами и при появлении кровянистых выделений.
Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением,
не исключается прием симптоматических средств: аскорутин по 1 таблетке
3 раза в день, этамзилат (дицинон) по 1 таблетке (0.25 г) 3 раза в день.
С целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и
развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий, направленных на
ликвидацию угрозы прерывания беременности, рекомендуеься включать
физические факторы. Наибольшее распространение получили
физиотерапевтические процедуры, оказывающие действие на центральные или
периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность
матки: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным
модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация
матки с помощью переменного синусоидального тока.
При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические
методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в
подобных случаях признана хирургическая коррекция, которую
целесообразно проводить в 13-18 недель беременности.
Подведя итог обсуждения методов лечения угрожающего и начавшегося
самопроизвольного выкидыша, еще раз следует подчеркнуть, что успех
лечения зависит от своевременности и адекватности выбора средств.
Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже
минимальных симптомах заболевания; лечение с первой минуты пребывания в
стационаре должно проводиться в максимально необходимом объеме, и лишь
при достижении эффекта можно постепенно снижать дозировки медикаментов
и сужать спектр средств и методов лечения.
При отсутствии эффекта от лечения или при позднем обращении
больной за медицинской помощи происходит потеря связи плодного яйца с
плодовместилищем, сопровождающееся усилением кровотечения. Сохранение
беременности становится невозможным.
Если аборт "в ходу" или неполный аборт диагностируется в I триместре
беременности, то неотложная помощь состоит в опорожнении полости матки
с помощью кюретки, чем достригается быстрая остановка кровотечения.
Во II триместре беременности (особенно после 16 недели) нередко
происходи излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа
задерживается. В таких случаях необходимо назначать средства,
стимулирующие сократительную деятельность матки. Можно использовать
различные модификации и схемы Штейна-Курдиновского. Например, после
создания эстрогенного фона путем внутримышечного введения 3 мл 0.1%
раствора фолликулина или 1 мл 0.1% раствора эстрадиола дипропионата
больная должна выпить 40-50 мл касторового масла, через 1,5 часа ей
ставят очистительную клизму. После опорожнения кишечника выполняется
вторая часть схемы в виде дачи хинина и питуитрина (окситоцина) в
дробных дозах. Обычно используют хинина гидрохлорид по 0.05 г через 30
минут (в общей сложности 8 порошков); после приема каждых двух порошков
хинина подкожно вводят 0.25 мл питуитрина или окситоцина.
Быстрого изгнания плодного яйца можно добиться путем внутривенного
капельного введения окситоцина (5 ЕД окситоцина на 500 мл 5% раствора
глюкозы) или простагландина F2 (5 мг препарата разводят в 500 мл 5%
раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Вливание
начинают с 10-15 капель в минуту, затем через каждые 10 минут скорость
введения увеличивают на 4-5 капель в минуту до появления схваток,
однако число капель не должно превышать 40 в минуту. После рождения
плодного яйца, даже при отсутствии видимых дефектов плацентарной ткани
или оболочек, показано выскабливание стенок полости матки большой тупой
кюреткой. Если происходит задержка отделения и выделения последа
производят инструментальное опорожнение матки с помощью абортцанга и
кюретки.
При продолжающемся кровотечении после опорожнения матки необходимо
дополнительное введение средств, сокращающих матку (1 мл 0.02%
метилэргометрина, 1 мл 0.05% эрготала или 1 мл 0.05% эрготамина
гидротартрата). Указанные препараты можно вводить под кожу,
внутримышечно, медленно в вену или шейку матки. Параллельно с
остановкой кровотечения проводят все мероприятия, направленные на
коррекцию кровопотери, профилактику или лечение возможных инфекционных
осложнений самопроизвольного выкидыша.
Особую настороженность необходимо проявлять при задержке погибшего
плода в матке свыше 4-5 недель. Инструментальное опорожнение матки в
подобных случаях может осложниться кровотечением не только в связи с
потерей тонуса маточной мускулатуры, но и вследствие развития
ДВС-синдрома. Обычно эти осложнения возникают при беременности в 16 и
более недель. Особо тщательное наблюдение за больными необходимо
проводить в течение первых 6 часов после опорожнения матки на фоне
кажущегося благополучия при хорошо сократившейся матке. Лечебные
мероприятия должны быть направлены на ликвидацию нарушений свертывающей
системы крови, а при неэффективности терапии, следует немедленно
приступить к удалению матки.
