|
Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хронической венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамнестических данных и результатов исследования не представляет существенных трудностей. Важное значение имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка их проходимости.
О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен можно судить по пробам Троянова-Трендельбурга и Гаккенбруха.
Проба Троянова-Трендельбурга.
Больной находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю 1/3 бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке - у места ее впадения в бедренную вену. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени происходит за 15 сек. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.
Проба Гаккенбруха.
Врач нащупывает на бедре овальную ямку - место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).
Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-II, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.
Проба Пратта-II.
В положении лежа, после опорожнения подкожных вен, на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой связкой накладывают жгут. После того как больной встает на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним (вторым) обвивают конечность так чтобы между бинтами оставалось 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке свидетельствует о несостоятельности клапанов коммуникантных вен.
Трехжгутовая проба Шейниса.
Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней части бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и сразу после коленной ямки. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком либо участке конечности, ограниченного жгутами, указывает на наличие на этом участке коммуникантных вен с несостоятельным клапанным аппаратом. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о том же.
Проба Тальмана.
Используют в ходе пробы один длинный (2 - 3 м) эластичный бинт, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками 5-6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками характеризуется наличием несостоятельных клапанах расположенных в коммуникантных венах.
Представление о проходимости глубоких вен бедра дают маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-I.
Маршевая проба Дельбе-Пертеса.
Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5-10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы спадаются, значит глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не опустевают, напряжение их, на ощупь, не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен бедра, т.к. не правильно (туго) наложенный жгут может препятствовать току венозной крови а также может свидетельствовать о выраженном склерозе подкожных вен бедра. Пробу следует повторить.
Проба Пратта-I.
После измерения окружности голени (уровень следует отметить, т.к. повторное исследование должно проводится на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу, начиная со стопы, туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 минут. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждают это предположение.
Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно иногда определить путем пальпации дефектов в апоневрозе, через который они проходят через фасцию.
Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее, перечисленных выше, проб. При неосложненном варикозном расширением вен применение инструментальных методов не требуется. Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации перфорантных вен, выяснения вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смыкаться при проведении пробы Вальсавы или компрессионных пробах. Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-венозного рефлюкса. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Антеградный поток, как правило, окрашивается синим, ретроградный - красным цветом.
Лечение
Консервативное лечение показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному лечению: по общему состоянию, при незначительном расширении вен, причиняющих только косметическое неудобство, при отказе от оперативного вмешательства. Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной поверхности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам горизонтальное положение, выполнять, специальные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голеностопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. При расширении мелких ветвей можно использовать склерозирование. Категорически запрещается использовать различные предметы туалета, циркулярно стягивающие бедра или голени и затрудняющие отток венозной крови.
Эластическая компрессия ускоряет и усиливает кровоток в глубоких венах бедра, уменьшает количество крови в подкожных венах, препятствует образованию отека, улучшает микроциркуляцию, способствует нормализации обменных процессов в тканях. Важно научить больного правильно бинтовать ногу. Бинтование необходимо начинать утром, до подъема с постели. Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки и голеностопного сустава. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на половину. Следует рекомендовать для использования сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компрессии (от 1 до 4), т.е. способный оказывать давление от 20 до 60 мм рт. ст.
Больные должны носить удобную обувь, с жесткой подошвой на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физического труда, работы в горячих и влажных помещениях. Если по характеру производственной деятельности больному приходится длительно сидеть, то ногам следует предавать возвышенное положение, подставив под ступни специальную подставку необходимой высоты. Целесообразно через каждые 1-1.5 часа немного походить или подняться на носки 10 - 15 раз. Возникающие при этом сокращения икроножных мышц улучшает кровообращение, усиливает венозный отток. Во время сна ногам необходимо предать возвышенное положение.
Больным рекомендуется ограничивать прием воды и соли, нормализовать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты улучшающие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавеол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты улучшающие микроциркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше препараты). Для лечения рекомендуем применять нестероидные противовоспалительные средства.
Существенную роль в предупреждении варикозного расширения вен принадлежит лечебной физкультуре. При неосложненных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 35°) ножные ванны с 5-10 % раствором пищевой соли.
Хирургическое лечение.
Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных с варикозно расширенными венами нижней конечности. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожной вены и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающие возможность хирургического вмешательства. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.
Перед операцией производится маркировка (желательно - под ультразвуковым контролем) основных венозных стволов, их притоков и перфорантных вен (с помощью проб Тальмана, Пратта, Шейниса).
Операцию Троянова-Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены (овальная ямка) и впадения в нее добавочных ветвей. Оставление длинной культи большой подкожной вены является основной причиной рецидива заболевания. Особое внимание нужно уделить пересечению добавочных венозных стволов (vv. saphena accessoria) несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Оставление их также является частой причиной рецидивов.
Перед операцией целесообразно (для уменьшения потери крови) приподнять конечность. Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стрипинг) целесообразно проводить по методе Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым нижним режущим краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят зонд в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под наконечником зонда. Малая подкожная вена удаляется аналогичным способом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность бинтуют эластическим бинтом. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожно-жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены.
Обязательным является выделение и удаление коммуникантных вен с несостоятельными клапанами, которые чаще всего находятся на внутренней поверхности голени в надлодыжечной области (группа Кокета). При отсутствии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка прободающих вен. При выраженных трофических нарушениях целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длинной 10-12 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожно-жировой клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнять субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ помогает избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, таки и наружную группы прободающих вен голени.
В настоящее время для субфасциального пересечения и лигирования несостоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника.
Склерозирование. Операция преследует следующие цели:
- разрушение интимы вены введением 1-2 мл склерозанта;
- добиться слипания стенок вены сразу после введения препарата (без образования тромба);
- повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной облитерации вены.
Для достижения этой цели необходимо тщательно выполнять все техники этого вмешательства. В качестве склерозирующего раствора используют тромбовар, натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн), этоксклерол и др. средства, воздействующие на эндотелий сосуда.
Методика склеротерапии.
В вертикальном положении больного производится маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение и вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушного блока. Для этого в шприц набирают 1-2 мл склерозанта и 1 мл воздуха. В вену из шприца сначала вводят воздух, который вытесняет на небольшом участке вены кровь и создает благоприятные условия для контакта склерозанта и интимы вены с последующим ее разрушением. Сразу после склерозирования на место инъекции накладывают латексную подушечку, на конечность накладывают эластичный бинт, чтобы добиться слипания стенок вены. Если после склерозирования не будет создана адекватная компрессия, то в вене может образоваться тромб, который со временем подвергнется реканализации. При этом часть склерозирующего раствора может попасть на клапаны коммуникантных вен, что приведет к их несостоятельности и рецидиву заболевания. Больному после инъекции предлагают ходить в течение 2-3 часов, чтобы предотвратить повреждение интимы прободающих вен.
Комбинированные методы лечения.
Эти методы сочетают удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мелких ветвей. При комбинированных операциях без удаления основных стволов поверхностной вены сначала пересекают и лигируют большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную. Несостоятельные перфорантные вены лигируют эпифасциально по Коккету или с помощью эндоскопической техники, затем, поэтапно склерозируют большую подкожную вену и ее притоки.
После каждого сеанса склерозирования ногу забинтовывают эластичным бинтом и придают ей возвышенное положение. Со 2-го дня больному разрешают ходить. На 3-и сутки после вмешательства по поводу не осложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение врача-хирурга. Швы снимают на 7-8 день после операции. Эластичный бинт рекомендуется носить в после операционном периоде в течении 8-12 недель. У большинства больных (92%) наступает улучшение, рецидивируют лишь 8%, умирают в 0,02% случаях.
Смотрите далее▪ Варикоз ▪ Вены ▪ Сосуды
|
