Язвенная болезнь. Лечение

Гастроскопия Гепатит инфекционный Гепатоз жировой Диспепсия 2 ЛФК при язвенной болезни

Консервативное лечение язвенной болезни всегда комплексное, дифференцированное с учетом факторов, способствующих заболеванию, патогенеза, локализации язвенного дефекта, характера клинических проявлений, степени нарушения функций гастродуоденальной системы, осложнений и сопутствующих заболеваний.

В период обострения больных необходимо госпитализировать возможно раньше, так как установлено, что при одной и той же методике лечения длительность ремиссий выше у больных, лечившихся в стационаре. Лечение в стационаре должно проводиться до полного рубцевания язвы. Однако к этому времени все еще сохраняются гастрит и дуоденит, в связи с чем следует продолжить лечение еще в течение 3 месяцев в амбулаторных условиях.

Противоязвенный курс включает в себя: устранение факторов, способствующих рецидиву болезни; лечебное питание; лекарственную терапию; физические методы лечения (физиолечение, гипербарическая оксигенация (ГБО), иглорефлексотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия).

Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, предусматривает организацию регулярного питания, оптимизацию условий труда и быта, категорическое запрещение курения и употребления алкоголя, запрещение приема лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом.

Лечебное питание обеспечивается назначением диеты, которая должна содержать физиологическую норму белка, жира, углеводов и витаминов. Предусматривается соблюдение принципов механического, термического и химического щажения (стол № 1А, диета № 1 по Певзнеру).

Лекарственная терапия имеет своей целью:

1. подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или их нейтрализацию и адсорбцию;
2. восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;
3. защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и лечение хеликобактериоза;
4. стимуляцию процессов регенерации клеточных элементов слизистой оболочки и купирование воспалительно-дистрофических изменений в ней.

Подавление избыточной секреции желудка достигается с помощью периферических м-холиноблокаторов - атропина, метацина, платифиллина (в инъекциях). Существенные преимущества перед атропином имеет гастроцепин, оказывающий избирательное действие на мускариновые рецепторы обкладочных клеток, блокируя тем самым продукцию соляной кислоты.

В суточной дозе 75-100 мг (по 25-50 мг утром за 30 мин до завтрака и 50 мг перед сном) он тормозит секрецию соляной кислоты, не ухудшая при этом протективных свойств защитной слизи в желудке и двенадцатиперстной кишке, не уменьшая секреции панкреатического сока и желчи. Гастроцепин восстанавливает эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, купирует субъективные и объективные симптомы обострения болезни, включая болевой синдром.

Вместо перечисленных выше препаратов для снижения секреции используют препараты нескольких поколений, блокирующие Н₂-рецепторы, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочных действий. К препаратам II генерации относится циметидин (назначают по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь).

К препаратам III генерации относятся фамотидин (ульфамид, гастроидин), который назначают по 20 мг после завтрака и ужина, или 40 мг на ночь, и ранитидин (зантак, ранисан, асилок), назначаемый по 150 мг после завтрака и ужина, или 300 мг на ночь. Преимущества зантака определяются тем, что он выпускается в виде шипучих таблеток.

Низатидин относится к препаратам IV генерации и назначается по 100 мг после завтрака и ужина или 200 мг на ночь. Появились препараты V генерации, к ним относится роксатидин.

Все генерации этих препаратов, блокируя Н₂-рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках желудка, тормозят базальную и стимулированную гистамином и пентагастрином секрецию соляной кислоты. Эти препараты несколько в меньшей степени устраняют нарушения гастродуоденальной моторики и положительно влияют на репаративные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время самыми сильными из препаратов, угнетающих желудочную секрецию, являются ингибиторы "протонового насоса" обкладочных клеток. Они блокируют Н+,К+-аденозинтрифосфатазу, влияющую на выделение соляной кислоты через секреторную мембрану этих клеток. Таким препаратом является омепразол (омепрол, омез), применяемый 2 раза в день по 20 мг.

М-холинолитики, блокаторы Н₂-рецепторов и ингибиторы "протонового насоса" обкладочных клеток используют при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвах пилорического отдела желудка, протекающих с гиперсекрецией. При язвенной болезни желудка их обычно не используют.

При лечении антисекреторными препаратами (омепразолом, блокаторами Н2-рецепторов и в меньшей степени гастроцепином) в слизистой оболочке желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминобразующих клеток. В связи с этим необходима постепенная отмена этих препаратов после рубцевания язвы и обязательное сочетание их приема с антацидами.

Снижения активного кислотно-пептического фактора добиваются путем нейтрализации соляной кислоты щелочами (антацидные препараты и адсорбенты). В первые 2-3 недели обострения применяют сочетание растворимых (магния окись, таблетки "Викалин", "Викаир") и нерастворимых (алмагель, фосфалюгель, гелюсил) антацидов. Прием растворимых антацидов приурочивают к моменту появления боли для купирования ее, чаще через 30-40 мин после приема пищи (4-6 раз в сутки). Нерастворимые антациды принимают только в межпищеварительный период (через 1l/2-2 ч после еды и на ночь) до наступления полной ремиссии.

Для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достаточно обычно назначения м-холинолитиков и блокаторов Н₂-рецепторов.

При язвенной болезни желудка назначают метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг 3-4 раза в день или сульпирид (эглонил, догматил) - центральный холинолитик и нейролептик - по 50 мг 3 раза в день; эти же препараты используют и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Для защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки издавна используются препараты висмута (висмута нитрат основной по 0,3-0,5 г 2-3 раза в день). В настоящее время с большим успехом применяют коллоидный субцитрат висмута (де-нол), который, соединяясь с белками, освобождающимися в язвенном и эрозивном дефектах, образует вокруг них нерастворимый преципитат, покрывающий слизистую оболочку белково-висмутовой пленкой. Де-нол назначают по 1-2 таблетки за 30 мин до еды 3-4 раза в день. Другой препарат, образующий на поверхности слизистой оболочки защитный слой, резистентный к деструктивному действию соляной кислоты и пепсина, - сукралфат. Назначают препарат по 1 таблетке 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 4-й раз - перед сном.

Де-нол и сукралфат особенно показаны больным, которые не могут самостоятельно прекратить курение, поскольку курение в несколько раз снижает эффективность блокаторов Н₂-рецепторов.

Препаратом, который содержит одновременно висмут и блокатор Н₂-рецепторов, является ранитидин (пилорид, гистак, ранисан). Он обладает защитными свойствами в отношении слизистой оболочки и способностью подавлять H.pylori.

Уничтожение H.pylori - бактерий, инфицирующих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, - в настоящее время является необходимым условием лечения язвенной болезни. Эта комплексная терапия, включающая назначение де-нола, трихопола и антибиотика, способствует ликвидации активного воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке, от существования которого во многом зависит длительность ремиссии язвенной болезни.

Стимуляция процессов регенерации слизистой оболочки достигается назначением так называемых репарантов - средств, влияющих на тканевый обмен. К ним относятся оксиферрискорбон натрия (ежедневно по 50 мг внутримышечно), солкосерил (по 2-4 мл ежедневно внутримышечно), метронидазол, или трихопол (внутрь по 0,25 г 3-4 раза в день), витамины B₁, В₂, B₆, экстракт алоэ (в инъекциях).

В клиническую практику в последние годы введены новые препараты - синтетические аналоги простагландинов. Синтетический аналог простагландина E1 - риопростил - обладает выраженным антисекреторным эффектом, высокоэффективен также энпростил (аналог простагландина Е2). Синтетический аналог энкефалинов - даларгин не уступает циметидину по срокам рубцевания язв и обеспечивает более длительную ремиссию заболевания.

Физические методы лечения - тепловые процедуры в период стихания обострения (аппликации парафина, озокерита) при неосложненном течении заболевания и отсутствии признаков скрытого кровотечения.

При длительно не рубцующихся язвах, особенно у больных пожилого и старческого возраста, применяют в комплексной терапии ГБО, позволяющую уменьшить гипоксию слизистой оболочки пораженного органа. Наконец, имеется положительный опыт применения облучения язвенного дефекта лазером (через фиброгастроскоп), 7-10 сеансов облучения в существенной степени укорачивают сроки рубцевания.

В ряде случаев возникает необходимость в хирургическом лечении. Оперативное лечение показано больным язвенной болезнью с частыми рецидивами при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов.

Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и при профузном желудочно-кишечном кровотечении.

В период ремиссии язвенной болезни необходимо:

1. исключение ульцерогенных факторов (прекращение курения, употребление алкоголя, крепкого чая и кофе, лекарственных препаратов из группы салицилатов и пиразолоновых производных);
2. соблюдение режима труда и отдыха, соблюдение диеты;
3. санаторно-курортное лечение;
4. диспансерное наблюдение с проведением вторичной профилактики.

Больным с впервые выявленной или редко рецидивирующей язвенной болезнью следует проводить сезонные (весна - осень) профилактические курсы лечения продолжительностью 1-2 мес. С этой целью применяют блокаторы Н₂-рецепторов, гастроцепин на ночь, сукралфат по 0,5-1 г за 30 мин перед завтраком, при повышенной секреции - антациды, а также антихеликобактерные средства. Больным с длительным течением язвенной болезни и частыми рецидивами, курящим и употребляющим алкоголь, перенесшим кровотечение или пенетрацию, показано непрерывное противорецидивное лечение.

Смотрите далее