В настоящее время нет точных представлений о путях воздействия на
этиологические компоненты астматического статуса, так как уже
указывалось, что механизмы его
возникновения (значение аллергических факторов, инфекционного процесса
и характера реакции антиген - антитело и, наконец, причины извращенной
реакции -адренергической системы бронхиального
дерева на симпатомиметики) до конца неясны. В связи с этим лечение при
астматическом статусе
носит прежде всего противогипоксический характер и направлено на
улучшение бронхиальной
проходимости, повышение оксигенации и улучшение кровообращения. В
отделения реанимации
больные часто поступают после более или менее длительного, чаще всего
безуспешного, лечения
дома или в терапевтическом отделении. В большинстве случаев больной
поступает в
реанимационное отделение в состоянии, требующем немедленной интенсивной
терапии, т. е. для
спасения жизни, но, к сожалению, это не всегда удается. В лечении этого
острого состояния
должна быть соблюдена обоснованная последовательность и
целенаправленность мероприятий.
1. Больному немедленно дают чистый кислород через маску наркозного аппарата. Если
возможно, в дыхательную смесь добавляют 20-30% гелия.
2. В вену вводят пластиковый катетер или обычную иглу и налаживают капельную систему,
через которую вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и в качестве антигистаминного вещества 2
мл 2,5% раствора дипразина.
3. При отсутствии эффекта внутривенно капельно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора
адреналина в 100 мл 20% раствора глюкозы; для усиления действия адреналина иногда в
капельницу добавляют питуитрин. Отсутствие эффекта от адреналина означает, что в основе
статуса лежит извращенная реакция -адренергических рецепторов на симпатомиметики, при
которой дальнейшее лечение этими препаратами бессмысленно.
4. Вводят внутривенно 300-400 мг гидрокортизона (или 100-150 мг преднизолона)
независимо от того, проводилась ли ранее гормонотерапия. Известно, что иногда астматический
статус возникает в связи с отменой глюкортикоидов. В этих случаях возобновление введения
гормонов, но в больших дозах является весьма эффективным лечением. Они действуют как
антагонисты гистамина и способствуют снятию спазма бронхов и улучшению микроциркуляции, а
также тормозят активность ферментов протеаз, что уменьшает образование в организме кининов,
в том числе и брадикинина.
6. Для разжижения мокроты вводят 10% йодид натрия в количестве 7-10 мл в 5%
растворе глюкозы.
7. При затянувшемся астматическом статусе и выраженной гипоксии вентиляционного типа
проводят ИВЛ. По Кофтону и Дугласу показания к ней следующие: а) тахикардия свыше 140 в
минуту; б) РСО2 более 60 мм рт. ст.; в) Рo2 ниже 40 мм рт ст.; г) рН менее 7,3; д) резкое ослабление
больного. Некоторые авторы считают показанной ИВЛ, если лечение обычными методами в
течение 10-12 ч остается неэффективным. При астматическом статусе ИВЛ всегда требует
интубации трахеи и, следовательно, того или иного вида наркоза. Обычно достаточно бывает
введения 2-4 г оксибутирата натрия и деполяризующих релаксантов.
Трахеостомия при астматическом статусе - исключительная мера, так как затрудняет условия
герметизации дыхательной системы, которая в подобных случаях абсолютно необходима
вследствие того, что давление в трахеобронхиальном дереве во время ИВЛ нередко может
достигать 60-80 мм вод. ст. Рекомендовать выбор режима ИВЛ при астматическом статусе не
представляется возможным - подходит любой режим, который обеспечивает в наибольшей
степени поступление кислорода в альвеолы и снятие гипоксии. Интубация трахеи и ИВЛ ценны
также тем, что дают возможность осуществить интенсивное промывание (так называемый лаваж)
легких и аспирацию, а также обеспечивают условия для эффективного использования
муколитических ферментов трипсина и химопсина или бикарбоната для разжижения мокроты.
"Молчание" доли легкого, целого легкого или участков обоих легких является абсолютным
показанием к интубации, ИВЛ, лаважу легких и интенсивной аспирации.
Лаваж легких проводят многократным попеременным заливанием в
каждый из бронхов раствора гидрокарбоната натрия, изотонического
раствора хлорида натрия с муколитическими
ферментами или обычной дистиллированной воды с последующим
отсасыванием. Обычно для
процедуры лаважа расходуют 1-2л раствора или воды. Для заливания
раствора
преимущественно в правый бронх больного поворачивают на правый бок и
перемещают затем
рукой гортань и трахею в левую сторону для того, чтобы попасть отсосом
в правый бронх. Затем
положение больного меняют. Более безопасным является выполнение лаважа
через
двухпросветную трубку (типа Карленса). При этом проводится
последовательная санация каждого
легкого через соответствующий канал трубки с непрекращающейся ИВЛ
противоположного
легкого.
8. Важной процедурой при астматическом статусе является бронхоскопия. Основной ее
целью является направленная аспирация слизи и пробок из бронхов. Иногда при бронхоскопии
отсасываются и извлекаются плотные куски слизи в виде слепков бронхов. Отрицательным
моментом прямой бронхоскопии при астматическом статусе является трудность обеспечения ИВЛ
из-за отсутствия должной герметизации дыхательной системы. Бронхоскопия должна быть
минимально травматичной и максимально эффективной. Этим требованиям в наибольшей степени
удовлетворяет фибробронхоскопия, которую благодаря ее малой травматичности в отличие от
прямой бронхоскопии можно выполнять 2-3 раза в сутки. При фибробронхоскопии,
производимой через эндотрахеальную трубку, удается достать слизистые и гнойные пробки и
даже целые слепки из мелких и средних бронхов, таким образом деблокировать их, осуществить
лаваж и ввести в них нужные лекарственные средства.
Для лечения астматического статуса применяют также метод так называемой инжекционной
бронхоскопии с использованием специального бронхоскопа с вмонтированной в его тубус тонкой
иглой, через которую инсуфлируют кислород большим потоком. Вдуваемая струя, направленная в
сторону легких, увлекает за собой воздух (инжекция) и создает таким образом давление в
трахеобронхиальном дереве около 15-40 см вод. ст. При прерывании потока кислорода
происходит пассивный выдох.
9. При реанимации больного с астматическим статусом часто используют фторотановый или
стероидный наркоз, под влиянием которого спазм бронхов снимается или уменьшается. Важным
лечебным фактором здесь является также устранение эмоционального фона благодаря
выключению, сознания больного. Следует, однако, опасаться аритмии, которая на фоне гипоксии
и лечения адреномиметиками может быть спровоцирована фторотаном. Стероидный наркотик
виадрил лишен этого недостатка.
10. У больных с астматическим статусом в связи с тяжелой длительной гипоксией
развивается ацидоз, борьба с которым должна обязательно входить в комплекс лечения этого
состояния. Введение растворов гидрокарбоната натрия начинают наряду с другими экстренными
мероприятиями.
11. В связи с повышенной склонностью к тромбообразованию целесообразно назначение
гепарина (по 5000 ЕД через 6 ч внутримышечно) с первых же часов заболевания. Помимо
антикоагулирующего эффекта, гепарин стимулирует функцию надпочечников, способствует
экскреции катехоламинов и оказывает противовоспалительное действие.
12. Во всех случаях астматического статуса целесообразно произвести рентгенологическое
исследование легких для исключения пневмоторакса.
