Физиология и фармакология астматического статуса

Актиномикоз2 АНАЛИЗ МОКРОТЫ Астматический статус. Лечение Внезапная смерть Крапивница 2

   В возникновении приступа бронхиальной астмы и в поддержании астматического статуса, как уже говорилось, большую роль играет извращенная реакция ?-адренергических рецепторов бронхов на симпатомиметические амины, которые применяются в этих случаях часто и в больших дозах, а также возникают особенности реакции больного на кортикостероиды, спазмолитики, антигистаминные препараты и муколитики.

В организме существуют рецепторы, реагирующие на катехоламины и взаимодействующие с ними. Известны два типа таких рецепторов: и . -Рецепторы заложены в бронхиальных, а также в других периферических кровеносных сосудах; при их стимуляции происходит сужение сосудов. -Адренорецепторы делятся на две группы: ₁-рецепторы заложены в миокарде и осуществляют активацию функций сердца при их стимуляции. Они усиливают сократимость миокарда, его проводимость, увеличивают частоту сердечных сокращений и ударный объем сердца; ₂-рецепторы заложены непосредственно в самих бронхах и бронхиальных артериях; при их стимуляции происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхов и бронхиальных артерий.

Адреналин прямо воздействует как на -, так и на -рецепторы и в связи с этим вызывает: 1) сужение бронхиальных (а также периферических) артерий, снимая таким образом отек слизистой оболочки бронха; 2) расслабление бронхиальной мускулатуры и в связи с этим расширение бронхов; 3) усиление всех функций сердца и в связи с этим увеличение сердечного выброса сердца и его метаболизма.

При бронхиальной астме адреналин наиболее эффективен при ингаляции его аэрозоля. Целесообразно также подкожное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора. В крови и тканях происходит быстрая инактивация адреналина ферментом катехолортометил-трансферазой с образованием промежуточных продуктов, обладающих способностью блокировать ₂-адренергические рецепторы; поэтому частое использование адреналина (по крайней мере ранее 2 ч после инъекции) следует считать неправильным. Иногда применяют медленное капельное введение адреналина (1 мл 0,1% раствора в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 10-20 капель в минуту).

Использование адреналина может быть опасно у больных с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и атеросклеротическим поражением сосудов мозга. При инфекционно-аллергическом профиле бронхиальной астмы (в связи с воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов и наличием густого секрета) эффективность адреналина, как правило, невелика.

Эфедрин дает эффект при бронхиальной астме постольку, поскольку он способствует накоплению в организме естественных медиаторов - адреналина и норадреналина - благодаря блокаде фермента катехоламиназы. Бронхоспазмолитический эффект эфедрина менее выражен, но зато более длителен, чем адреналина. Для купирования приступа бронхиальной астмы больному вводят 12,5-50 мг эфедрина.

Норадреналин и мезатон малоэффективны при бронхиальной астме, поскольку воздействуют главным образом на -адренорецепторы.

Изадрин обладает комплексом положительных эффектов при бронхиальной астме, так как является выраженным -адреностимулятором. Помимо бронхоспазмолитического действия, изадрин увеличивает секрецию железистых клеток в эпителии мелких бронхов и бронхиол, расширяет легочные сосуды и снижает давление в легочной артерии. В отличие от адреналина изадрин восстанавливает сократительную функцию миокарда без сопутствующего повышения метаболизма, а также без увеличения периферического сопротивления и, следовательно, без дополнительной нагрузки на миокард. Кроме выраженного инотропного действия, изадрин дает и положительный хронотропный эффект. Изадрин выпускают в таблетках по 0,005 г, а также в виде 0,5% раствора для ингаляций. Частое использование изадрина может быть неэффективным или даже усиливает приступ бронхиальной астмы, так как в организме появляется продукт его распада: 3-метилоксиизопреналин, оказывающий блокирующее действие на -адренорецепторы. Известны также неприятные побочные свойства изадрина, особенно в отношении сердечно- сосудистой системы (тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления и даже очаговые изменения миокарда). Опасно также сочетанное использование изадрина и адреналина. Описаны случаи смертельных исходов при сочетании этих веществ.

Алупент, так же как и изадрин, дает выраженный ₁ и ₂-миметический эффект и по своему бронхоспазмолитическому действию не уступает изадрину, однако оказывает менее выраженное влияние на сердце и сосуды. Бронхолитический эффект алупента более стойкий и продолжительный, чем всех остальных бронхолитиков, вероятно, потому, что он не подвержен действию катехолортометилтрансферазы. Побочный эффект алупента иногда выражается в виде сердцебиения и дрожи. Выпускается в виде таблеток по 20 мг, флаконов с 2% раствором и ампул по 1 мл 0,05% раствора, а также порошка для ингаляций. Возможен любой путь введения в организм, но наиболее эффективным является ингаляция порошка из капсулы через специальный ингалятор многократного использования.

В развитии приступа бронхиальной астмы и особенно астматического статуса иногда наблюдается явление, описанное под названием "феномен рикошета" и заключающееся в том, что после начального улучшения бронхиальной проходимости, вызванного ингаляцией или другим способом применения ₂-адренергических стимуляторов, ухудшается состояние, усиливается удушье и увеличивается бронхиальное сопротивление. Это явление связано с тем, что в результате частого и нерационального применения ₂-адренергических стимуляторов в организме накапливаются продукты их метаболизма, которые вызывают блокаду ₂-адренергических рецепторов и делают их невосприимчивыми к стимуляторам, даже если содержание их в крови повышено. В сущности "эффект рикошета" - одна из причин тяжелого астматического состояния, с которым больной поступает к реаниматологу. Другим нежелательным эффектом ₂-стимуляторов является развивающееся наряду с бронходилатацией расширение бронхиальных сосудов, застой в слизистой оболочке бронхов и накопление вязкой слизистой мокроты - синдром, известный под названием "замыкание легких". Этот синдром может быть предотвращен одновременным использованием - и -адреномиметиков или веществ, стимулирующих оба вида рецепторов. Наиболее эффективным в этом смысле является эфедрин.

В системе лечения приступа бронхиальной астмы важное место отводится эуфиллину (сочетание 80% теофиллина и 20% этилендиамида). Расслабляя мускулатуру бронхов, он одновременно снижает давление в системе легочной артерии, повышает сократимость миокарда и дает мочегонный эффект. Эуфиллин применяют главным образом в виде внутривенных вливаний (по 10-20 мл 2,4% раствора). Препарат действует длительно (до 8-10 ч).

Иногда в качестве бронходилататора используют атропин, особенно в тех случаях, когда очевидно участие блуждающего нерва в генезе бронхоспазма. Применяют также нейролептики и ганглиоблокаторы с целью воздействия на рефлекторную дугу. Наиболее эффективным считается аминазин, особенно если приступ бронхиальной астмы у больного сопровождается гипертоническим кризом. Однако эти вещества не воздействуют на непосредственную причину приступа.

Смотрите далее