|
Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улучшения слуховой функции добиться бывает трудно, поэтому прогноз в отношении слуха должен ставиться с большой осторожностью. В большинстве случаев после прекращения гноетечения слух улучшается. Затихание воспалительного процесса сопровождается уменьшением "отека" слизистой оболочки и улучшением подвижности слуховых косточек. При наличии рубцовой фиксации слуховых косточек после лечения может не наступить ожидаемого улучшения слуха. По этой же причине рубцовое закрытие отверстия в барабанной перепонке не всегда может привести к улучшению слуха.
Методы консервативного лечения, которые проводятся в поликлинике, включают и общее воздействие.
На первом этапе консервативного лечения проводят туалет барабанной полости и слуховой трубы антисептическими растворами, в результате чего снижается выраженность воспалительного процесса в среднем ухе и микрофлора лишается питательной среды. После туалета уха для снижения отечности слизистой оболочки барабанную полость закапывают сосудосуживающими препаратами и методом эндаурального транстимпанального нагнетения распространяют его во все отделы барабанной полости и слуховой трубы. В наружный слуховой проход вливают 1,5-2 мл лекарственного вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход и, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10-15 с. Ощущение больным раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание так же можно производить с помощью воронки Зигле или баллона Политцера.
После промывания или нагнетания лекарства следует тщательно осушить ухо и, если имеется достаточно большая перфорация, посредством порошковдувателя произвести легкое вдувание в ухо мелко размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др. Вдувать порошок следует с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал слизистую оболочку барабанной полости; более толстый слой порошка может впитать влагу и образовать фиксированный конгломерат, который затруднит отток гноя и своим давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки.
Лишь после этого проводят
второй этап лечения, заключающийся в непосредственном воздействии на слизистую оболочку среднего уха различными лекарственными веществами. При этом используют антибактериальные препараты, действующие на грамотрицательные бактерии (1% раствор диоксидина и др.). Лечение антибиотиками проводят с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Их следует менять через 10-14 дней, чтобы исключить дисбактериоз и развитие грибкового заболевания. Широко применяют природные антибактериальные препараты: хлорофиллипт, лизоцим и др., а также спиртовые растворы антисептических средств. При наличии аллергических проявлений в ухе назначают препараты глюкокортикостероидов.
Для лечения хронических гнойных отитов используют энергию гелий-неонового лазера. Успешно применяется также озон для орошения барабанной полости в виде озонированного раствора с последующей аэрацией озоно-кислородной смесью.
В период ремиссии больной должен соблюдать целый ряд гигиенических правил:
- Необходимо закрывать наружный слуховой проход во время купания, мытья головы. Вата, которой закрывается наружный слуховой проход, должна быть немаленькой и должная быть смочена вазелином или растительным маслом, чтобы вода не впитывалась.
- Необходимо сообщить пациенту, что для него опасны ОРВИ, поскольку это может вызывать обострения хронического заболевания. При ненастной погоде ухо нужно также закрывать.
Трудно дифференцировать острый гнойный средний отит и обострение хронического отита. Часто диагноз ставится после снятия обострения. Можно поставит диагноз по перфорации. При остром гнойном отите она напоминает щель, а при хроническом гнойном отите она округлая. Обострение лечат так же как острый гнойный отит.
Ведение обострения хронического гнойного отита:
1. Пока не получен ответ из бактериологической лаборатории назначают антибиотики широкого спектра действия. Чаще всего флора из среднего уха - это стрептококки, пневмококки, грамотрицательные бактерии: синегнойная палочка, кишечная палочка. Необходимо назначать капли на спиртовой основе. После туалета уха обычно закапывают или ставят турунду с 3% борным спиртом. Если человек плохо переносит борную кислоту, назначают 1-5% раствор салициловой кислоты. Кроме того, применяют 1-3% спиртовой раствор лизоцина. В упорных случаях (синегнойная палочка) применяют 1% раствор формалина или 1% нитрат серебра. Применяют 20-30% растворы альбуцида (сульфацил натрия). В последнее время широко используется димексид (30-50% раствор), он проникает через биологические мембраны и тем самым парализует тканевое дыхание микробов. Можно использовать 1% раствор диоксидина.
Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в применении систематических ежедневных промываний уха теплыми растворами: 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором борной кислоты, 1% раствора сульфата цинка, 2-3% протаргола или колларгола, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследованием чувствительности к ним микрофлоры. При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения и др.) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона, например, 250 мг тетраолеана растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 2 мл (50 мг) суспензии гидрокортизона. Этим раствором промывают среднее ухо через аттиковую канюлю или с помощью большого шприца направляют струю приготовленного раствора по верхней стенке слухового прохода. В последнее время с хорошим результатом применяют введение аэрозоля оксикорта в ухо. Для этого предварительно очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на зонд с нарезкой, затем промывают барабанную полость через аттиковую канюлю раствором фурацилина, вновь просушивают ватой слуховой проход, после чего вводят в наружный слуховой проход широкую ушную воронку и через нее из баллона инстиллируют аэрозоль оксикорта. Такие процедуры повторяют один раз в день. Аналогично лечение можно провести и другими препаратами.
Внутримышечные инъекции антибиотиков следует применять только в периоды обострения при явлениях общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что сказывается в появлении тянущихся в виде нитей выделений, необходимо в первую очередь произвести не только продувание уха по Политцеру, но и катетеризацию. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарственные растворы.
2. Народные средства лечения хронического гнойного отита: миндальное масло, сок алоэ, спиртовой раствор коланхоэ, раствор чеснока и лука (настаивается в темных бутылках). Хорошо в последнее время зарекомендовал себя 5-10% раствор прополиса.
3. В последнее время в клинике широко используют экстракт крови крупного рогатого скота, солкосерил (как в мази, так и в растворе). Можно рекомендовать сок чистотела.
4. Необходима десенсибилизирующая терапия - местное применение гидрокортизона и других гормональных препаратов.
5. В тех случаях, когда гноетечение из уха прекратилось и не возобновляется в течение полугода, рекомендуют проводить мирингопластику. Предварительно определяют функциональное состояние элементов среднего уха и проходимость слуховой трубы. Под микроскопом исследуют края перфорационного отверстия: спаяны они с медиальной стенкой или нет; проверяют также путем зондирования свисающую рукоятку молоточка или ее рудимент. На дефект барабанной перепонки накладывают плоский протез вату, смоченную в жидком вазелине. При значительном улучшении слуха на шепотную и разговорную речь считают, что цепь слуховых косточек сохранена, а лабиринтные окна функционируют.
Предложено большое количество способов мирингопластики. Наиболее простой и надежной операцией является мирингопластика, выполняемая с помощью аутотканей-меатотимпанального или стебельчатого лоскута, который выкраивают из кожи костного отдела наружного слухового прохода. В качестве трансплантата при мирингопластике применяют также аутофасцию височной мышцы.
Возобновление гноетечения из уха после окончания консервативного лечения может быть обусловлено наличием "тлеющего" гнойного очага во входе в пещеру. В таких случаях, соблюдая принцип "шаг за шагом", на первом этапе производят наложение антродренажа, после чего проверяют проходимость входа в пещеру. В случае его проходимости проводят промывания антисептическими растворами и внутриполостное воздействие лазерным излучением через шунт посредством кварцевого световода. Если через 6 месяцев по окончании лечения гноетечение из уха не возобновляется, то рекомендуется произвести мирингопластику. В тех случаях, когда при интраоперационной диагностике устанавливают, что вход в пещеру непроходим, выполняют микрохирургическое вмешательство в области входа в пещеру.
Больным хроническим гнойным мезотимпанитом с потерей слуха по воздушной звукопроводимости и более 40-50 дБ при наличии гноетечения после проведенного консервативного лечения рекомендуют "закрытую" санирующую мезотимпанотомию. Вмешательство выполняют под местной инфильтрационной анестезией, при необходимости в сочетании с нейролептаналгезией. При достаточно широком наружном слуховом проходе операцию проводят эндаурально.
Под контролем операционного микроскопа микроиглой, изогнутой под углом, выделяют рубцовые спайки остатков барабанной перепонки, а затем отсекают их микроскальпелем от лабиринтной стенки или выделяют припаянный дистальный конец рукоятки молоточка, делая ее подвижной. Далее, отступя 5-6 мм от края барабанной перепонки, параллельно ей производят полуциркулярный разрез кожи слухового прохода до кости с 6 до 12 часов при выполнении операции на правом и с 1 до 7 часов на левом ухе. Распатором отслаивают кожу от кости задней стенки слухового прохода и барабанную перепонку в задних квадрантах. Сформированный таким образом меатотимпанальный лоскут откидывают кпереди и прижимают марлевой турундой к передней стенке, открывая тем самым широкий доступ в задние отделы барабанной полости. При выполнении ее ревизии и микрохирургической операции головной конец операционного стола опускают на 12-15° по отношению к горизонтальной плоскости для обеспечения лучшего обозрения лабиринтных окон и барабанного отверстия слуховой трубы. Для того чтобы создать подход ко входу в пещеру со стороны барабанной полости, микроложкой или ультразвуковым волноводом-фрезой снимают кость задневерхней стенки до уровня ниши окна преддверия и часть латеральной стенки аттика, обеспечив полный обзор стремени и выступа лицевого канала.
Под контролем микроскопа (х12,5) производят тщательную ревизию и санацию аттика, определяют состояние сочленения слуховых косточек или их остатков. Удаляют кариозноизмененную наковальню, не имеющую сочленения со стременем, или ее остатки, которые нарушают проходимость входа в пещеру. Производят ревизию лабиринтных окон, определяют их подвижность (симптом "блика"), состояние тимпанального синуса и барабанного отверстия слуховой трубы. Восстановление проходимости слуховой трубы в процессе микрохирургической операции в барабанной полости контролируют по появлению пузырьков при пробе Вальсальвы.
Далее восстанавливают проходимость входа в пещеру. Для этого со стороны барабанной полости под контролем оптики с помощью микроинструментов удаляют рубцы, грануляции, измененную слизистую оболочку. Особое внимание обращают на сохранение участков непораженной слизистой оболочки. Барабанную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, 5% раствором сульфацила натрия или 1 % раствором диоксидина. Затем выполняют микрохирургическую операцию в области входа в пещеру со стороны сосцевидной пещеры. От границы полуциркулярного разреза перпендикулярно ему производят дополнительный разрез кожи слухового прохода вдоль задней стенки. Кожные лоскуты смещают по обе стороны разреза и в точке, находящейся на 3-4 мм кнутри от надпроходной ости, ультразвуковым трепаном или бором высверливают кость задней стенки слухового прохода (или передней стенки пещеры) до проникновения в пещеру. Это отверстие расширяют ультразвуковой фрезой или бором по направлению ко входу в пещеру. Дефект кости передней стенки пещеры (кроме отверстия для шунта) замещают путем "наплавки" медицинской композиции МК-9. В просвет наружного слухового прохода для фиксации лоскутов укладывают ватные шарики на нитке, пропитанные смесью стерильного вазелинового масла с антибиотиками.
В случае отсутствия гнойного процесса в ухе через 5-6 месяцев проводят 2-й этап микрохирургической операции с целью восстановления слуха. Он заключается в протезировании наковальни и выполнении мирингопластики. Под нейралептаналгезией и местной инфильтрационной анестезией эндаурально выкраивают лоскут по общеизвестной методике и проводят протезирование наковальни. Для этого измеряют расстояние между передней ножкой стремени или ее сохранившейся частью и шейкой молоточка, которая является наиболее оптимальными пунктами опоры протеза, и моделируют протез из хряща ушной раковины, ногтевой пластинки больного или другой аллопластический материал. На том и другом конце протеза делается вилкообразная выемка для охвата ножки стремени или ее отростка и шейки молоточка, что гарантирует его фиксацию.
Заключительный этап операции - мирингопластика. На восстановленную барабанную перепонку укладывают полоску перфорированной резинки (от хирургической перчатки), которую фиксируют кусочком ваты на нитке, пропитывают вазелиновым маслом. Операцию заканчивают введением в наружный слуховой проход узкого тампона.
6. При мезотимпаните иногда приходится прибегать к небольшим хирургическим вмешательствам: тушированию мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40% раствором ляписа, криоаппликациям, удалению больших грануляций ушным конхотомом, кюреткой и удалению полипов ушной петлей. Для обезболивания в ухо вливают на 5 минут 10 капель 2% раствора дикаина с адреналином (или другого анестетика). При неумелом или неосторожном проведении этих операций могут возникнуть осложнения: парез лицевого нерва, вывих стремени и др. Предварительно необходимо провести фистульную пробу. Если при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе появится нистагм, от таких операций следует отказаться ввиду опасности развития гнойного лабиринта, в этих случаях показано хирургическое лечение в стационаре.
7. В комплекс лечебных мероприятий следует включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха при отсутствии полипов, грануляций и гноя, внутриушную микроволновую терапию, лазеротерапию. Наряду с местным лечением важное значение имеют общеукрепляющие мероприятия: рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При длительном отсутствии обострении (более года) и благоприятных местных условиях (нормальная функция слуховой трубы и др.) возможна мирингопластика - пластическое закрытие перфорации барабанной перепонки.
Смотрите далее▪ Ухо ▪ Горло ▪ Нос ▪ Отит ▪ ЛОР ▪ Отоляринголог
|
