Инкубационный период - от нескольких часов до 3 - 5 дней. У
больных с рецидивирующим течением рожи развитию очередного приступа
заболевания часто предшествуют переохлаждение, стресс. В подавляющем
большинстве случаев заболевание начинается остро.
Начальный период болезни характеризуется быстрым развитием
симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных (обычно
при локализации рожи на нижних конечностях) на срок от нескольких часов
до 1 - 2 суток опережают возникновение местных проявлений болезни.
Отмечаются головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли. У 25 -
30% больных появляются тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни
температура повышается до 38 - 40°С. На участках кожи в области будущих
локальных проявлений у ряда больных появляются парестезии, чувство
распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают также боли
в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Разгар заболевания наступает в сроки от нескольких часов до 1 -
2 суток после первых проявлений болезни. Достигают своего максимума
общетоксические проявления и лихорадка. Возникают характерные местные
проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на
нижних конечностях (60 - 70%), реже на лице (20 - 30%) и верхних
конечностях (4 - 7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной
железы, промежности, наружных половых органов.
При своевременно начатом лечении и неосложненном течении рожи
длительность лихорадки обычно не превышает 5 сут. У 10 - 15% больных
лихорадка сохраняется дольше 7 суток, что наблюдается обычно при
распространенном процессе и недостаточно полноценной этиотропной
терапии. Наиболее длительный лихорадочный период отмечают при
буллезно-геморрагической роже. Более чем у 70% больных рожей возникает
регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.
Период реконвалесценции. Нормализация температуры и исчезновение
симптомов интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение
местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5
- 8 суток, при геморрагических формах - до 12 - 18 суток и более. К
остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель
и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная
гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл,
отечный синдром.
Неблагоприятное прогностическое значение
(вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся увеличенные
и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего
очага воспаления, субфебрильная температура. Прогностически
неблагоприятно также длительное сохранение лимфатического отека
(лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю стадию вторичной
слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у
больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться
пожизненно.
Эритематозная рожа может быть как самостоятельной клинической
формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи. На коже
появляется небольшое красное или розовое пятно, которое в течение
нескольких часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема
представляет собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с
неровными границами в виде зубцов, языков.
Кожа в области
эритемы инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно
болезненная при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев
можно обнаружить "периферический валик" в виде инфильтрированных и
возвышающихся краев эритемы. Наряду с гиперемией и инфильтрацией кожи
развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы.
Эритематозно-буллезная рожа развивается в сроки от нескольких
часов до 2 - 5 суток на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей связано
с повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от
дермы скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или
их самопроизвольном разрыве происходит истечение экссудата, нередко в
большом количестве на месте пузырей возникают эрозии. При сохранении
целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или
коричневых корок.
Эритематозно-геморрагическая рожа развивается на фоне
эритематозной рожи в сроки 1 - 3 суток от начала заболевания, иногда
позднее. Появляются кровоизлияния различных размеров - от небольших
петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей
эритемы.
Буллезно-геморрагическая рожа трансформируется из
эритематозно-буллезной или эритематозно-геморрагической формы и
возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных
сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. Буллезные элементы
заполняются геморрагическим и фибринозно-геморрагическим экссудатом,
возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.
Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с
просвечивающими желтыми включениями фибрина.
Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат. Возможно
появление обширных уплощенных пузырей, плотных при пальпации вследствие
значительного отложения в них фибрина. У больных с активной репарацией
в очаге поражения на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В
других случаях покрышки пузырей разрываются и отторгаются вместе со
сгустками фибринозно-геморрагического содержимого, обнажая
эрозированную поверхность. У большинства больных происходит ее
постепенная эпителизация. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря
и толщу кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением
вторичного нагноения, образованием язв.
Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и
распространенность местного процесса. К легкой (I) форме рожи относятся
случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой,
локализованным (чаще эритематозным) местным процессом.
Среднетяжелая (II) форма заболевания характеризуется выраженной
интоксикацией. Отмечаются общая слабость, головная боль, озноб,
мышечные боли, иногда тошнота, рвота, повышение температуры до 38 -
40°С, тахикардия, почти у половины больных - гипотензия. Местный
процесс может иметь как локализованный, так и распространенный
(захватывает две анатомические области) характер.
К тяжелой (III) форме рожи относятся случаи болезни с сильно
выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой,
гипертермией (выше 40°С), иногда затмением сознания, явлениями
менингизма, судорогами. Отмечаются значительная тахикардия, часто
гипотензия, у лиц пожилого и старческого возраста при поздно начатом
лечении возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными пузырями
следует считать тяжелой и при отсутствии резко выраженного токсикоза и
гипертермии.
При различной локализации рожи клиническое течение
болезни и ее прогноз имеют свои особенности. Рожа нижних конечностей -
самая распространенная локализация болезни (60 - 70%). Характерны
геморрагические формы болезни с развитием обширных геморрагий, больших
пузырей с последующим образованием эрозий, других дефектов кожи. Для
данной локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатической
системы в виде лимфангитов, периаденитов, хронически-рецидивирующее
течение заболевания. Последнему во многом способствуют фоновые
сопутствующие состояния - хроническая венозная недостаточность,
первичные нарушения лимфообращения, микозы и др.
Рожа лица (20 - 30%) обычно наблюдается при первичной и повторной
формах болезни. При ней относительно редко имеет место часто
рецидивирующее течение болезни. При своевременно начатом лечении рожа
лица протекает легче, чем рожа других локализаций. Нередко ей
предшествуют ангины, острые респираторные заболевания, обострения
хронических синуситов, отитов, кариес.
Рожа верхних конечностей (5 - 7%), как правило, возникает на фоне
послеоперационного лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по
поводу опухоли молочной железы. Рожа этой локализации у женщин имеет
склонность к рецидивирующему течению. Одним из основных аспектов
проблемы рожи как стрептококковой инфекции является тенденция болезни к
хронически рецидивирующему течению (в 25 - 35% всех случаев).
Рецидивы при роже могут быть поздними (возникают спустя год и более
после предыдущей вспышки рожи с той же локализацией местного
воспалительного процесса), сезонными (возникают ежегодно на протяжении
многих лет, чаще всего в летне-осенний период). Поздние и сезонные
рецидивы болезни, являясь обычно результатом реинфекции, по
клиническому течению не отличаются от типичной первичной рожи, хотя и
протекают на фоне стойкого лимфостаза, других последствий предыдущих
вспышек болезни.
Ранние и частые рецидивы (3 рецидива за год и более) являются
обострениями хронически протекающего заболевания. Более чем у 70%
больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне разных
сопутствующих состояний, сопровождающихся нарушениями трофики кожи,
снижением ее барьерных функций, местным иммунодефицитом. К их числу
относятся: первичные лимфостаз и слоновость различной этиологии,
хроническая венозная недостаточность (посттромбофлебитический синдром,
варикозная болезнь), грибковые поражения кожи, опрелость и др.
Определенное значение для формирования рецидивирующей рожи имеют
хроническая ЛОР-инфекция, сахарный диабет, ожирение. Сочетание двух -
трех перечисленных фоновых заболеваний существенно увеличивает
возможность частых рецидивов болезни, а лица, ими страдающие,
составляют группу риска.
Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются у 5 -
8% больных. К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флегмоны,
некрозы кожи, пустулизацию булл, флебиты, тромбофлебиты, лимфангиты,
периадениты. Наиболее часто осложнения возникают у больных
буллезно-геморрагической рожей. При тромбофлебитах чаще поражаются
подкожные и реже - глубокие вены голени. Лечение данных осложнений
необходимо проводить в гнойных хирургических отделениях. К общим
осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно редко, относятся
сепсис, токсико-инфекционный шок, острая сердечно-сосудистая
недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др.
К последствиям рожи относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и
собственно вторичная слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями
одного процесса. По современным представлениям, стойкий лимфостаз и
слоновость в большинстве случаев развиваются у больных рожей на фоне
уже имевшейся функциональной недостаточности лимфообращения кожи
(врожденной, посттравматической и др.).
Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа существенно усиливает
имевшиеся (иногда субклинические) нарушения лимфообращения, приводя к
формированию последствий болезни. Успешное противорецидивное лечение
рожи (включая повторные курсы физиотерапии) может привести к
существенному уменьшению лимфатического отека. При уже сформировавшейся
вторичной слоновости эффективно только хирургическое лечение.
