Клещевой энцефалит. Клиническая картина

 

    Патогенез клещевого риккетсиоза обусловливается механизмом заражения человека.

    Риккетсии проникают в организм в следствие нарушения кожных покровов при присасывании зараженного клеща. В месте входных ворот возбудителя происходит его размножение и образуется инфильтрат - первичный аффект. Затем риккетсии по лимфатическим путям попадают в регионарные лимфатические узлы, вызывая острый лимфаденит. Риккетсии распространяются также и по венозным сосудам, проникая в их эндотелий. В этот период развивается риккетсиемия и токсемия. Поражаются стенки сосудов с образованием эндопериваскулита. Следствием деструктивного тромбартериоза является кожная сыпь. Сосуды кожи занимают первое место по степени поражения, на втором месте - сосуды головного мозга.

    В организме развиваются аллергические и аутоиммунные процессы. Все эти процессы приводят к функциональным и морфологическим изменениям сосудистого аппарата, центральной нервной системы и иммyнoлогичecкой перестрoйкe oрганизма.

    Клещевому риккетсиозу свойственна определенная цикличность течения болезни и специфическая симптоматика.

    Инкубационный период, исчисляющийся от фиксированной даты присасывания клеща до появления первых признаков заболевания, составляет в среднем 3-7 дней. Возможны колебания продолжительности инкубационного периода от 1-2 до 11-15 дней. Момент присасывания клеща часто остается незамеченным, т.к. обычно безболезнен. У большинства больных в конце инкубационного периода развивается болезненность в месте присасывания клеща и припухание регионарных лимфатических узлов. Вскоре формируется характерный для клещевого риккетсиоза симптом - первичный аффект. Он соответствует месту присасывания инфицированного клеща и представляет собой плотноватый инфильтрированный участок кожи коричневого цвета с некрозом в центре, окруженный по периферии гиперемированным венчиком кожи. Частота этого симптома составляет 69-99%. С таким же постоянством обнаруживается регионарный лимфаденит.

    Начало заболевания в большинстве случаев острое, реже отмечается продромальный период, температура тела поднимается быстро до 38-40°С, появляется озноб, сильная головная боль, потливость, боли в мышцах, суставах, пояснице, общая слабость, ухудшается сон и снижается аппетит. Преобладает постоянный тип лихорадки, ремиттирующий тип встречается реже. Лицо у больных гиперемировано и несколько одутловато.

    Постоянным симптомом клещевого риккетсиоза является сыпь розеолезно-папулезного характера, появляющаяся обычно на 2-4-й день болезни. Сыпь появляется вначале, на конечностях, после чего распространяется на туловище, иногда и на лицо. Сыпь обильная на неизмененном фоне кожи, нередко крупнопятнистая, но элементы ее не сливаются. Ярко-красная сыпь держится 3-5 дней, постепенно бледнеет угасает, оставляя после себя буроватую пигментацию.

    Продолжительность лихорадочного периода колеблется в широких пределах - от 2 до 20 дней, но чаще составляет 6-10 дней.

    Снижение температуры тела происходит обычно литически на протяжении 2-3 дней или по типу укороченного лизиса.

    У большинства больных ярко выражены симптомы интоксикации центральной нервной системы. Головная боль возникает с начала заболевания и 6ывает наиболее интенсивной в первые 5-6 дней. У многих больных она сопровождается бессонницей. Сознание у больных почти никогда не нарушается и лишь в единичных случаях может отмечаться бредовое состояние (обычно в ночные часы). Часто отмечается угнетение психики, адинамия и заторможенность. Возбуждение бывает редко и только в первые дни болезни. Довольно редкими являются и менингеальные симптомы, проявляющиеся в ригидности мышц затылка, симптоме Кернига или синдроме менингизма.

    У больных рано развивается относительная брадикардия, а нередко абсолютная. Характерным признаком является артериальная гипотония.

    Со стороны органов пищеварения наблюдаются: снижение аппетита, тошнота и иногда рвота, запоры, у отдельных больных - поносы, метеоризм. Язык обложен белым налетом и влажный. Печень часто увеличена, безболезненна. Увеличение селезенки отмечается реже.

    Изменения крови заключаются в эритропении и нормохромной или умеренной гипохромной анемии. Скорость оседания эритроцитов ускорена в среднем в 50% случаев. Для белой крови характерен нормоцитоз или умеренная лейкопения, и лишь у небольшого числа больных отмечается лейкоцитоз.

    В лейкоцитарной формуле типичны ан- и гипоэозинофилия, нормальное или пониженное количество нейтрофилов с умеренным палочкоядерным сдвигом, количество моноцитов и лимфоцитов снижено или в пределах нормы, реже отмечается абсолютный лимфоцитоз.

    Обратное развитие первичного аффекта происходит к 9-20 дню от начала болезни. Одновременно рассасывается и регионарный лимфаденит. Исчезновение сыпи происходит в период реконвалесценции, т. е. после снижения температуры.

    Особенности течения клещевого риккетсиоза у детей заключаются в том, что у них чаще имеет место острое начало болезни, сопровождающееся рвотой, быстрый подъем температуры, сыпь появляется в первые дни болезни, чаще отмечается увеличение печени и селезенки. Вместе с тем реже выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. В целом у детей болезнь протекает легче, чем у взрослых. Напротив, у пожилых людей в большинстве случаев отмечается сравнительно тяжелое течение.

    По тяжести течения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму болезни.

    При легкой форме лихорадка длится не более 7 дней, температура не превышает 38°С, интоксикация незначительная и общее состояние больных удовлетворительное, преобладает умеренная розеолезная сыпь.

    Среднетяжелая форма регистрируется в 60-70% случаев. Лихорадочный период при ней составляет 8-10 дней, температура колеблется в пределах 38-39°С, сыпь яркая и обильная, розеолезно-папулезная. Общая интоксикация умеренная.

    Тяжелая форма отличается еще более длительным периодом лихорадки (более 10 дней), температурой до 39-41°С и выше, значительной интоксикацией и выраженными симптомами со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистого аппарата. Сыпь обильная и имеет наклонность к превращению в геморрагии. Не исключены менингоэнцефалитические симптомы.

    Осложнения при клещевом риккетсиозе встречаются редко, в основном при тяжелых формах. Среди осложнений преoблaдают бронхит, бронхопневмония, синуситы, ларингит, миокардит, пиелонефрит, невриты и др.

    В целом течение болезни, как правило, доброкачественное и прогноз благоприятный.

    У переболевших вырабатывается прочный иммунитет. Рецидивов и повторных заболеваний не наблюдается.

    Клиническая картина клещевого риккетсиоза отличается разнообразием клинических форм как по течению, так и по степени проявления отдельных симптомов.

    Наряду с типичным течением заболевания очень часто встречаются атипичные, стертые и бессимптомные формы его. Кроме того, в различных географических районах клещевой риккетсиоз может отличаться неодинаковой тяжестью и продолжительностью течения, что также необходимо учитывать в практике. Не исключено также возникновение микст-инфекций.

    Многообразие клинических форм клещевого риккетсиоза зачастую обусловливает трудности клинического распознавания заболевания, в связи с чем имеют место диагностические ошибки и гиподиагностика.

    Дифференциальный диагноз должен предусматривать исключение прежде всего сыпного тифа или болезни Бриля, брюшного тифа и паратифов, гриппа и пневмонии. Тщательную дифференциацию необходимо проводить с некоторыми природноочаговыми инфекциями, особенно с клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, псевдотуберкулезом, лихорадкой Ку.

    При клинической диагностике обязательно надо учитывать эпидемиологический анамнез - пребывание больного в 6лижайший предшествующий период на эндемичной территории, сезонность, обнаружение присосавшегося клеща или первичного аффекта.

    Окончательный диагноз должен обосновываться комплексом клинико-эпидемиологических данных и результатами лабораторных серологических исследований.

    Для получения сыворотки у больных берут кровь из вены в количестве 3-5 мл. Первую пробу крови нужно получить после выявления заболевания (при поступлении больного в стационар), вторую - на 10-11-й день болезни, третью - на 15-20 день.

    До исследования сыворотки хранят в замороженном состоянии при -20°, а при отсутствии низкотемпературного холодильника при +4°. Сохранять сыворотки рекомендуется в стерильных полиэтиленовых пробирках.

    Сыворотки доставляются в бактериологические лаборатории районных, городских санэпидстанций и инфекционных больниц для исследования в РНГА. В спорных случаях сыворотки посылают в отделы особо опасных инфекций республиканских (краевых, областных) санэпидстанций для исследования в РСК или нМФА. Для РСК можно высылать сыворотки, высушенные на бумаге. В лаборатории сыворотки доставляются нарочным, а в случае отдаленности их можно посылать почтой. В сопроводительном документе должны указываться сведения о больном, дате заболевания и дате взятия пробы крови.