|
Нарушение микроэкологии влагалища - бактериальный вагиноз (БВ) - наиболее широко распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста. В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Она составляет 17-19% в группах планирования семьи, 24-37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15-37% - у беременных женщин и у 61-87% среди пациенток с патологическими белями [50, 53, 58]. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, БВ встречается в 62% случаев [89].
До 1955 года любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам.
В 1955 году Gardner H.L. и Dukes C.D. описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с "неспецифическим бактериальным вагинитом" [40, 43].
При нарушении микрофлоры влагалища у женщин с "неспецифическим бактериальным вагинитом" отмечалось снижение количества молочнокислых бактерий и колонизация влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название
Haemophilus vaginalis. В 1963 году этот микроорганизм переименовали в
Corynebacterium vaginalis, и в 1980 году он был вновь переименован в
Gardnerella vaginalis в честь H. L. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии.
Так, начиная с 1980 года неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам - заболеваниям, вызываемым G.vaginalis. Однако, позднее было установлено, что G.vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 47% здоровых женщин, и что эти микроорганизмы являются не единственными возбудителями данного заболевания.
В 1984 году на 1-м международном симпозиуме по вагинитам после анализа всех клинических, микроскопических и микробиологических данных, накопленных за предыдущее десятилетие, ввиду отсутствия воспалительной реакции в стенках влагалища (клинической и морфологической), отсутствия увеличения числа лейкоцитов в вагинальном отделяемом, было предложено современное название заболевания - бактериальный вагиноз [60].
В настоящее время клиническое значение БВ является общепринятым. Риск возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, хориоамнионит, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, послеродовой эндометрит - далеко не полный перечень возможных осложнений у пациенток, страдающих этим заболеванием [37, 43, 63].
К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ можно отнести следующие:
- использование антибактериальных препаратов;
- длительное использование внутриматочных контрацептивов;
- использование пероральных контрацептивов;
- перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта;
- нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи;
- изменение состояния местного иммунитета;
- воздействие малых доз ионизирующего излучения;
- стрессовые воздействия на организм.
У 60% женщин, страдающих БВ, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериоз кишечника), что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе.
Эпидемиология бактериального вагиноза в настоящее время во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения
G.vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствуют следующие факторы: высокая частота обнаружения
G.vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы; высокая частота обнаружения
G.vaginalis и развитие клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение
G.vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами у которых обнаружены
G.vaginalis .
Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микробов не достаточно для того, чтобы вызвать данное заболевание. Скорее всего, для развития БВ необходимо наличие и предраспологающих факторов, о которых упоминалось выше.
К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при БВ и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания. БВ представляет собой комплекс изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении, в вагинальной микрофлоре, которые характеризуются:
- резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н2О2 [36];
- увеличением количества
G.vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий -
Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. [16, 56], а также
M.hominis и несколько реже
U.urealyticum;
- небольшим количеством грибов рода
Candida [65, 89].
Резкое снижение уровня Н2О2-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На фоне понижения количества лактофлоры происходит колонизация влагалища
G.vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах достигающих 107-109 (КОЕ/мл) исследуемого материала. Среди бактерий рода Bacteroides, которые обнаруживаются у 53-97% больных БВ, чаще всего выделяют
B.bivies, B.disiens и группу
B.melaninigenius. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выделяются в 29-95% случаев, чаще других выделяют
P.anaerobius, P.prevotii, P.tetradius и P.asacharalyticus [47, 56]. Бактерии рода
Mobiluncus, которые, как и
G.vaginalis, одно время считались единственными возбудителями БВ, обнаруживают у 8-35% больных с БВ и всегда в очень высоких количествах - 1010 и более [74, 81, 82, 85]. Факультативно-анаэпробные микроорганизмы (
E.coli, E.fecalis, S.epidermidis и др.) выделяются в 23,4% случаев [6, 9] (Таблица 3).
Таблица 3. Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища женщин с бактериальным вагинозом
| Микроорганизмы |
Частота выделения (%) |
Количество (КОЕ/мл) |
|
Микроаэрофильные бактерии: |
Lactobacillus spp.
G.vaginalis |
0-11
90-100 |
до 104
107-109 |
|
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии: |
Lactobacillus spp.
Mobiluncus spp.
Peptostreptococcus spp. |
0-35
8-35 и до 50
29-95 |
до 104
1010 и более
105 и более |
|
Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии: |
Prevotella spp.
Bacteroides spp.
Fusobacterium spp. |
до 80
53-97
|
105 и более
105 и более
104 и более |
|
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии: |
E.coli
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Enterococcus fecalis
Enterococcus faecium |
15-25
45-65
5-25 |
более 104
более 105 |
M.hominis
U.urealyticum |
50-80
10-30 |
104 и более
104 и более |
Уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов [48]. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны
G.vaginalis и с другой - облигатно-анаэробными бактериями.
Результаты исследований, показавшие возникновение нарушений функциональной активности лейкоцитов в присутствии
G.vaginalis, объясняют отсутствие существенной лейкоцитарной реакции у пациенток с БВ. Однако, это не единственная причина супрессии лейкоцитов. Сукцинат, являющийся продуктом метаболизма бактерий рода
Bacteroides, также присутствующих в больших количествах в вагинальных образцах, полученных от женщин с БВ, ингибирует хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитирующую способность. Таким образом, функции лейкоцитов подавляются синергестическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов .
Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, в свою очередь, преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах "тухлой рыбы" вагинальному отделяемому при БВ. Обнаружение небольшого количества грибов рода
Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении при БВ бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антогонистом для мицетов ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным.
Клинически БВ характеризуется отсутствием воспалительных изменений, присущих инфекционно-воспалительным заболеваниям аналогичной локализации, этиологическим агентом которых могут быть как условнопатогенные микроорганизмы (
E.coli, P.aeruginosa, S.aureus, E.fecalis, E.faecium, U.urealyticum и др.), так и строгие патогены (
N.gonorhoeae, C.trachomatis и др.), при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление специфических антител).
Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом - жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% больных. Выделения чаще умеренные, реже - обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенны, без комков, имеют специфический "рыбный запах", который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Другие жалобы, на зуд и дизурические расстройства, встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы выявляются у 15,9 - 22,9% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища.
Нередко женщины с БВ предъявляют жалобы на обильное менструальное кровотечение, боли в области низа живота, аднексит. В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов.
Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает БВ от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.
Смотрите далее▪ Вагиноз ▪ Микрофлора влагалища ▪ Гинеколог ▪ Акушер ▪ Вульвит ▪ Месячные ▪ Менструальные кровотечения ▪ Кольпит ▪ Кандидоз ▪ Трихомониаз ▪ Зуд вульвы ▪ Аднексит
|
