Гастроскопия

Диспепсия 2 Зеленый чай спасает от рака Кольпоскопия Лапароскопия ЛФК при язвенной болезни

Основными показаниями к диагностической гастродуоденоскопии являются следующие симптомы:

• рецидивирующая рвота;

• рецидивирующие и хронические боли в животе;

• желудочно-кишечные кровотечения.

В структуре заболеваемости органов пищеварения первое место занимает гастрит. Среди заболеваний желудка он составляет 60-85%.

Хронический гастрит - понятие клинико-анатомическое, характеризующееся определенными патоморфологическими изменениями слизистой оболочки желудка - неспецифическим воспалительным процессом. В настоящее время придерживаются следующей эндоскопической классификации:

• поверхностный гастрит,

• атрофический гастрит,

• гипертрофический гастрит,

  смешанный гастрит,

• геморрагический гастрит.

Любая из этих форм гастрита может быть ограниченной (локализованной) или распространенной (генерализованной).

При поверхностном гастрите слизистая оболочка желудка отечна, блестящая от избыточного количества слизи, с участками разлитой, умеренно выраженной гиперемии и внутрислизистых кровоизлияний. Часто на слизистой оболочке имеются наложения фибрина и изменения микрорельефа. У больных с сопутствующим дуодитгастральным рефлюксом слизистая оболочка желудка пастозная, диффузно ярко-красная с желчным окрашиванием и слизистыми наложениями. В результате воспалительного отека желудочные поля уплощаются, желудочные ямки сдавливаются, а бороздки между желудочными полями заполняются экссудатом и фибрином, становятся мелкими и узкими. В результате микрорельеф слизистой оболочки желудка приобретает своеобразный вид: нежные светлые наложения фибрина окаймляют ярко-розовые желудочные поля. В фазе ремиссии эндоскопическая картина несколько меняется: уменьшаются или исчезают отек и пастозность, слизистая оболочка бледнеет.

Атрофический гастрит чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. Изменения слизистой оболочки желудка могут носить очаговый или диффузный характер. При генерализованной форме атрофического гастрита слизистая оболочка бледно-серая, тусклая, гладкая; складки ее выражены слабо и преимущественно по большой кривизне желудка в верхнем отделе. Складки невысокие, легко расправляются при инсуффляции воздуха. Слизистая оболочка истончена, через нее отчетливо видны залегающие в подслизистом слое сосуды. При очаговой форме атрофического гастрита она имеет пятнистый вид. На фоне нормальных сохранившихся участков наблюдаются очаги атрофии слизистой оболочки округлой формы серовато-белой окраски. Местами, наоборот, могут встречаться очаги гиперплазии слизистой оболочки.

Нередко при гастроскопии выявляются участки, характерные для поверхностного и атрофического гастрита. В подобных случаях речь идет о смешанном гастрите.

Для гипертрофического гастрита характерны большие широкие ригидные складки слизистой оболочки желудка, тесно прилегающие друг к другу и плохо расправляющиеся при инсуффляции воздуха. Микрорельеф складок неровный, бугристый, в результате пролиферации может быть зернистым (зернистый гастрит - слизистая приобретает вид булыжной мостовой), бородавчатым (бородавчатый гастрит - в виде более крупных зерен или сосочков, расположенных отдельно друг от друга), и помповидный гастрит - с наличием помповидных образований.

Извитые, широкие, покрытые густой слизью неровные складки слизистой оболочкой напоминают мозговые извилины или булыжную мостовую. Такие изменения слизистой оболочки могут наблюдаться как на ограниченных участках, так и на всем протяжении. В литературе гипертрофический гастрит известен под различными названиями: болезнь Менетрие, ригидный, гиперпластический, опухолевидный гастрит.

Чаще всего эти образования располагаются в антральном отделе и дистальном отделе тела желудка. Рентгенологическая картина при гипертрофическом гастрите раньше принималась за рак. Эндоскопическое и морфологическое исследование позволяет исключить подобные ошибки в клинической практике.

Геморрагический гастрит развивается под воздействием различных факторов общего и местного порядка (стресс, тяжелая инфекция и другие токсические заболевания, механическое раздражение слизистой оболочки желудка, поражение ее лекарственными средствами).

Эндоскопическая картина геморрагического гастрита характеризуется всеми признаками поверхностного гастрита, однако более выраженными. В одних случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое при геморрагическом гастрите наблюдаются кровоизлияния в виде нетехиальных высыпаний, в других обнаруживаются многочисленные следы уколов. Эрозии могут быть большие (0,2- 0,5 см в диаметре) и различной формы, окаймленные узкой полоской гиперемии, покрытые налетом разного оттенка (серый, коричневый, бурый).

На высоте кровотечения слизистая оболочка представляется сильно отечной, кровоточащей. При обмывании струей воды она очищается, а затем снова покрывается кровью. При завершении острого периода кровотечения эндоскопическая картина характеризуется наличием воспалительных изменений - отек и гиперемия слизистой оболочки, большое количество вязкой слизи. Обычно эрозия слизистой оболочки желудка представляет собой дефект эпителия округлой формы, диаметром 1- 5 мм, может иметь и неправильную форму, покрыта сероватым или геморрагическим налетом, окаймлена венчиком гиперемированной слизистой оболочки.

Различают также «полные» или «хронические» эрозии (бородавчатый эрозивный гастрит, осповидный гастрит). «Полные» эрозии бывают одиночными и множественными, они не исчезают в течение многих месяцев и даже лет, с трудом поддаются лечению. «Полными» эрозиями называют поверхностный дефект слизистой оболочки с наличием воспалительного вала, приподнимающего эрозивную поверхность над окружающей слизистой. Размеры «полных» эрозий колеблются от 0,5 до 1,0 см. Располагаются они чаще всего на вершинах складок слизистой оболочки и наиболее отчетливо выявляются при расправлении складок, достигаемом инсуффляцией воздуха в желудок. У всех больных с «полными» эрозиями морфологически обнаруживаются признаки гастрита, преимущественно поверхностного.

Иногда эрозии достигают больших размеров, и дифференцировать их визуально с острыми язвами не представляется возможным. Вероятно, что в таких случаях удается наблюдать этап острого язвообразования.

Острые язвы возникают у лиц всех возрастных групп, однако чаще у больных пожилого и старческого возраста, страдающих, как правило, многочисленными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Острые язвы делят на плоские и кратерообразные, однако это деление условное, так как одна и та же язва в течение 2-3 дней может превратиться из поверхностной в глубокую и наоборот. Острые язвы желудка могут быть одиночными и множественными, нередко сочетаются с эрозиями.

Хронические язвы (доброкачественные) локализуются преимущественно на малой кривизне желудка в антральном отделе на уровне угла, в препилорическом отделе, реже в привратнике и субкардиальном и кардиальном отделах. Эндоскопическая картина хронической язвы желудка характерная, но весьма пестрая и зависит от стадии заболевания, локализации язвы, длительности процесса, частоты обострений и т. д.

В острой стадии хроническая язва желудка обычно круглая или овальная. Края ее ровные, иногда подрытые, часто возвышаются над окружающей слизистой оболочкой в результате воспалительного отека.

Глубина язвы различная - от поверхностной до проникающей через все слои стенки желудка. Изъязвленную поверхность называют дном язвы, которое представлено некротической или грануляционной тканью, имеет наложения фибрина. Чаще дно окрашено в желтоватый цвет, иногда серый. При осложнении язвы кровотечением дно целиком или отдельными фрагментами покрывается темно-коричневыми геморрагическими наложениями либо фиксированными сгустками крови. При хронической язве окружающая ее слизистая оболочка гиперемирована, отечна, легко травмируется.

Существуют и косвенные признаки язвы слизистой оболочки желудка, которые не являются патогномотичными, но способствуют правильной диагностике. Это такие признаки, как наличие в желудке повышенного количества секрета, иногда мутного с примесью зеленоватой (несвежей) желчи, множественных петехий, выраженный рвотный рефлекс, активная перистальтика. Все это (вместе с данными анамнеза) служит поводом к более тщательному поиску причины заболевания. Язву удается обнаружить то в области кардии на задней стенке, то у угла желудка, использовав прием инверсионной эндоскопии, увеличив инсуффляцию воздуха.

В процессе заживления язвы изменяется визуальная характеристика самой язвы и окружающей ее слизистой оболочки. Постепенно уменьшаются воспалительные явления вокруг язвы, исчезают отек и гиперемия слизистой оболочки, наложения фибрина, уменьшается количество содержимого в желудке и изменяется его характер. Желудок становится «чище», перистальтика - менее бурной. На этом фоне самочувствие больного улучшается, прекращаются боли, нормализуется сон. Язва меняет форму, становится продолговатой, дно ее очищается, покрывается грануляционной тканью (иногда в виде островков), наступает рубцевание и эпителизация язвы. В зависимости от размеров и глубины язвы в процессе заживления появляются признаки деформации стенки желудка с конвергенцией к рубцу складок слизистой оболочки, укорочением малой кривизны, сужением привратника и изменением его формы. Следует помнить, что даже при отсутствии склонности к заживлению визуальная картина язвенной болезни желудка (и двенадцатиперстной кишки) во время каждого исследования (как бы часто они ни повторялись) разная. Поэтому не приходится удивляться, когда в протоколе эндоскопического исследования одного и того же больного фиксируются совершенно новые данные, тем более при осмотре другим врачом.

По наблюдениям, у 7% больных, страдающих хронической язвой желудка, происходит малигназация язвы.

Эндоскопия дает возможность диагностировать также различные новообразования, как доброкачественного, так и злокачественного характера. Дублирующий метод диагностики - рентгеноскопический. Преимущество эндоскопии перед рентгенодиагностикой в данном случае очевидно и заключается в возможности гистологического исследования биопсийного материала.

Доброкачественные опухоли желудка бывают эпителиального происхождения (аденоматозные полипы) и неэпителиального происхождения, которые, в свою очередь, делятся на мезенхимальные (липомы, лиомиомы, невриномы) и эндотелиальные (гемангиомы, эндотелиомы).

Наиболее часто среди доброкачественных опухолей желудка встречаются аденоматозные полипы, рост и развитие которых происходит преимущественно за счет слизистой оболочки. Они могут быть одиночными (солитарными) и множественными. Когда полипов много и они располагаются во всех отделах желудка, говорят о тотальном полипозе. Встречаются полипы цилиндрической, грушевидной, шаровидной и других форм, размеры их колеблются от 0,3 до 5 см и более. Поверхность их гладкая, иногда зернистая. В одних случаях полипы состоят из многих долек, в других - имеют ворсинчатое строение. Различают основание, ножку, тело и верхушку полипа. Основание может быть широким, а длина ножки различная.

Если полип с длинной ножкой располагается у кардии или привратника, может произойти выпадение его в пищевод или в двенадцатиперстную кишку либо ущемление. Такие полипы часто подвергаются механической травме, изъязвляются, вызывают кровотечение. Слизистая оболочка над доброкачественными аденоматозными полипами обычно бывает с атрофическими изменениями. Наличие изъязвлений, разрастание слизистой оболочки, изменение ее окраски, появление воспалительных процессов позволяют заподозрить перерождение полипа, его малигнизацию.

Патогномоничных клинических симптомов полипоза желудка нет. Наблюдаемая симптоматика обусловлена большей частью не наличием полипов, а сопутствующими заболеваниями (гастрит, холецистит и др.). В основном это ноющие боли в животе без определенной локализации, расстройства стула, снижение аппетита. Часто у таких больных наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения.

Практика убеждает, что сегодня возможна стопроцентная диагностика полипов тех отделов пищеварительного тракта, которые можно исследовать визуально с помощью эндоскопа.

Однако задача своевременной диагностики полипоза может быть успешно решена только при условии применения эндоскопии в поликлинике, при массовых профилактических эндоскопических осмотрах.

Другие доброкачественные опухоли желудка (чаще мимиома, реже липома, невранома и др.) располагаются обычно в подслизистом слое, покрыты неизмененной слизистой оболочкой, имеют сферическую форму на широком основании, выступающем в просвет желудка. Опухоль малоподвижна, при исследовании зондом представляется малоэластичной. Захватить такую опухоль при значительных ее размерах петлей для удаления, как это делают с полипом, не удается. Над такой опухолью слизистая оболочка атрофичная, иногда с участками изъязвления, гиперемией, наложениями фибрина. В редких случаях возникает кровотечение в просвет желудка. Важным результатом биопсии является отсутствие указаний на наличие признаков злокачественной опухоли.

Из злокачественных опухолей желудка наиболее часто диагностируется рак. Важное значение имеет его ранняя диагностика. Ранний рак желудка клиницисты начали выявлять чаще, благодаря широкому применению фаброэндоскопов, поскольку рентгенологическая диагностика в таких случаях необычайно трудна.

Решающую роль в диагностике раннего рака играет гистологическое исследование биопсийного материала, для этого необходимо провести множественные биопсии (5-10 биопматов) или так называемую петельную биопсию, которая позволяет получать материал для исследования в десять раз большего объема, чем при обычной эндоскопической биопсии.

Диагноз рака I-II стадии окончательно устанавливают только после оперативного вмешательства и гистологического исследования макропрепарата. До операции в подавляющем большинстве случаев можно лишь заподозрить ранний рак. Исключением из этого правила являются полипы желудка, которые удаляют с помощью эндоскопа без лапаротомии, а распространенность злокачественного роста определяют последующим морфологическим исследованием.

Эндоскопическая семиотика рака разнообразна. В подавляющем большинстве случаев эндоскопически установить рак желудка на основании визуальных данных удается легко. Объясняется это прежде всего тем, что диагностика осуществляется обычно в поздних стадиях заболевания. Визуально рак нередко представлен выступающей в просвет желудка шаровидной опухолью на широком основании, поверхность которой может быть гладкой, бугристой с изъязвлениями разной формы и размеров или без них. Такая опухоль может достигать 7- 8 см. Одиночная или множественная, она не занимает обширных участков желудка и относится к полиповидной форме рака. По цвету опухоль обычно отличается от неизмененной слизистой оболочки и может быть светло-розовой, грязно-серой с желтоватым оттенком или даже красной. Располагается такая опухоль чаще всего в антральном отделе желудка.

Нередко рак желудка представляет собой глубокое изъязвление (неинфильтративная раковая язва) неправильной формы с неровными краями и с возвышающимся над соседней слизистой оболочкой валом неодинаковой на своем протяжении ширины, высоты и окраски. Язва достигает 3- 4 см и более. Изъязвленная поверхность такой язвы с приподнятыми, неправильной формы, развернутыми кнаружи от язвы краями напоминают форму чаши или блюдца - «блюдцеобразная опухоль». Края ее легко травмируются, умеренно кровоточат и лишены эластичности, ригидные, легко крошатся.

Чаще приходится встречаться с инфальтративной раковой язвой. Эта форма рака представляет собой более зрелую опухоль с бугристым дном и разной окраски. Правильнее говорить, что язва или множественные изъязвления располагаются на раковой опухоли, инфильтрирующей стенку желудка в виде бугристого массивного образования без четких границ. Прилегающая к опухоли слизистая оболочка ригидная, лишена обычной структуры, при биопсии неэластичная, неподвижная, кровоточит, перистальтика отсутствует, при инсуффляции воздуха не расправляется.

Злокачественные опухоли желудка неэпителиального происхождения (саркома, локализованные формы ретикулеза и др.) встречаются редко, однако визуально отличить их от раковой опухоли невозможно. В этом отношении решающее значение имеет прицельная биопсия, без которой также не удается дифференцировать рак и изъязвления специфического генеза (туберкулез, сифилис и др.).

К редким заболеваниям желудка, диагностируемым при проведении гастроскопии, относятся варикозное расширение вен желудка и дивертикулез. Варикозное расширение вен желудка, как и вен пищевода, является следствием портальной гипертензии. Локализация процесса - кардиальный отдел желудка преимущественно на малой кривизне. Классификация их и эндоскопические признаки такие же, как при варикозном расширении вен пищевода. Чаще варикозное расширение вен желудка и пищевода сочетаются, однако может иметь место и изолированное поражение кардиального отдела желудка. Эти вены бывают источником интенсивных желудочных кровотечений.

Дивертикулы располагаются в любом из отделов желудка, но чаще в выходном. Эндоскопическая диагностика дивертикула желудка требует опыта. Визуально создается иллюзия дополнительного выхода из желудка или свища. В дивертикуле либо рядом с ним может образоваться изъязвление слизистой оболочки (дивертикулит с изъязвлением или язвенная болезнь).

Смотрите далее