|
Эзофагоскопия дополняет, а в некоторых случаях полностью
заменяет рентгенологическое исследование пищевода с контрастными веществами.
Применяют два неконкурирующих между собой метода эзофагоскопии. Эзофагоскопия
жестким эзофагоскопом применяется в настоящее время чаще в педиатрической
практике (врожденные заболевания - атрезия стенозы, трахеопищеводные свищи,
ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и приобретенные
заболевания - химические ожоги, рубцовые сужения, кровотечения, инородные тела,
опухоли, травмы пищевода), а также в ургентной хирургии, преимущественно для
удаления крупных инородных тел из пищевода, извлечение которых с помощью
фиброэндоскопа чревато дополнительной травмой пищевода. Исследование выполняют
в положении «лежа на спине» при адекватном местном обезболивании или под
наркозом. Голову больного запрокидывают за край операционного стола и
поддерживают приспущенным изголовьем. Техника фиброэндоскопом значительно
проще. Положение больного - лежа на левом боку.
В норме слизистая оболочка пищевода светлая, тонкая,
мелковолокнистая, образует продольные складки, соприкасающиеся своими вершинами.
Наиболее распространенным заболеванием пищевода является
эзофогит, который возникает вследствие воздействия желудочного содержимого на
пищевод (рефлюкс-эзофагит, или пептический эзофагит). Различают эзофагит
катаральный, эрозивный, эрозивно-язвенный, псевдо-мембранозный, флегматозный.
Кроме того, выделяют острый и хронический эзофагит.
Чаще всего эзофагит возникает вторично (рак пищевода,
кардиоспазм, дивертикулез, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с синдромом
недостаточности кардии и желудочно-пищеводным рефлюксом) и часто не
сопровождается отчетливыми клиническими проявлениями (жжение за грудиной,
усиление болей при прохождении пищи и т. д.).
При недостаточности кардиального сфинктера ведущими в
клинической картине являются признаки рефлюкс-эзофагита различной тяжести.
Эндоскопически просвет пищевода не расширен. Видна зияющая, незамыкающаяся
кардия, через которую в пищевод поступает желудочное содержимое. Отмечается
утолщение и отек слизистой оболочки пищевода, в дистальном отделе визуализируется
гиперемия и легкая ранимость ее в виде «языков пламени», от которых по складкам
отходят полосы гиперемии («щупальцы осьминога»).
При более выраженных изменениях отмечаются петехиальные
кровоизлияния и наложения фибрина, эрозии, язвы и даже страктуры. Обычно эрозии
пищевода располагаются на вершинах его складок в виде продольных,
распространяющихся на большом протяжении полос поверхностного изъязвления
шириной до 0,3-
0,8 см,
окаймленных участками гиперемии и местами густо покрытыми фибрином. В некоторых
случаях эрозии сливаются, почти тотально захватывая поверхность слизистой
оболочки, и имеют наложения плотно фиксированного фибрина. На участках, где
удается снять фибрин, появляется капиллярное кровотечение.
В абдоминальном отделе пищевода нередко можно наблюдать
более глубокие изъязвления с характерными подрытыми краями. Язвы бывают самых
разных размеров и очертаний. Визуально обширные язвы напоминают трофические
язвы голени и кажутся злокачественными, чаще они встречаются у лиц старческого
возраста и протекают почти бессимптомно.
В таких случаях необходима биопсия с цитологическим и
морфологическим исследованием. Несоответствие выраженности визуальной картины и
почти бессимптомное течение, отсутствие тяжелой дисфагии могут служить
признаками доброкачественности изъязвления (фагеденическая язва).
Другой распространенной патологией среди заболеваний
пищевода является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; по частоте
встречаемости она стоит на третьем месте после язвенной болезни и холецистита.
Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
пищеводно-кардиальный переход расположен над пищеводным отверстием диафрагмы на
расстоянии менее чем 38-
39 см
ото края резцов, неполное смыкание или зияние кардии, через которую хорошо
видна слизистая оболочка желудка, наличие желудочно-пищеводного рефлюкса и
признаков эзофагита в дистальном отделе пищевода, грыжевой сегмент желудка
различных размеров и сужение просвета желудка на уровне пищеводного отверстия
диафрагмы. При аксиальных грыжах смещение кардии в грудную полость приводит к
недостаточности кардии и способствует возникновению желудочно-пищеводного
рефлюкса и рефлюкс-эзофагита, которые и доминируют в клинической картине
заболевания.
Иногда при эзофагоскопии визуализируется варикозное
расширение вен пищевода как следствие портальной гипертензии. Варикозные вены
пищевода представляют собой расширенные и измененные венозные стволы,
располагающиеся большей частью в подслизистом слое. Эндоскопически различают
расширенные венозные стволы и сплетения и изолированные варикозные узлы. Цвет
варикозных вен зависит от глубины залегания их относительно слизистой оболочки.
При глубоком залегании на фоне розовой слизистой оболочки видны продольные
извитые тяжи такого же цвета. При поверхностном расположении вены имеют голубую
окраску, выбухают в просвет пищевода как тяжи, образуют различной величины
подслизистые узлы, суживающие и деформирующие просветы органа.
Различают 4 степени варикозного расширения вен пищевода:
• I степень - характеризуется наличием голубоватых вен в
нижней части пищевода диаметром менее
2 мм;
• II степень - характеризуется наличием синих флебэктаз
диаметром 2-
3 мм
с узловыми выпячиваниями в просвет пищевода;
• III степень - узловатые извитые стволы вен доходят до
середины пищевода и до свода желудка;
• IV степень - вены заполняют просвет пищевода, их диаметр
превышает
4 мм.
Варикозно-расширенные вены пищевода часто являются причиной
желудочно-кишечного кровотечения, возникающие внезапно на фоне полного
благополучия. Эндоскопическое исследование позволяет диагностировать варикозное
расширение вен пищевода практически во всех случаях, тогда как
рентгенологически диагноз не устанавливается почти у половины больных.
Диагностика рака пищевода и рака кардии с переходом на
пищевод при помощи эндоскопии не представляет трудностей в связи с
запущенностью заболевания (большая часть просвета пищевода или кардии занята
грязно-серой опухолью с участками распада). Рак пищевода составляет около 1/3
случаев рака пищеварительного тракта. При эндофитном росте опухоли визуально
слизистая оболочка пищевода чаще всего не изменена, и только при более
внимательном обследовании перистальтики пищевода удается заметить ее
ослабление, неритмичность или отсутствие на определенном участке, а также
ригидность стенок.
Улучшения диагностики рака пищевода и других заболеваний
пищевода возможно достичь в результате тщательного обследования пищевода при
массовых профилактических эндоскопических осмотрах населения, при каждом
эндоскопическом исследовании верхнего отдела пищеварительного тракта.
Смотрите далее▪ Пищевод ▪ Рак ▪ Гастрожнтеролог ▪ Эзофагит
| 
