Острый панкреатит. Лечение

Аппендицит Асфиксия Варикоз Внезапная смерть Выпадение прямой кишки

   Для предоперационной подготовки необходимы следующие клинические и лабораторные исследования:

1. Исследование гемодинамики: определение ЦВД путем катетеризации центральной вены (правой наружной яремной вены или подключичной вены).
2. Измерение в динамике артериального давления и оценка ЭКГ (мониторное наблюдение).
3. Определение почасового диуреза, для чего необходимо ввести в мочевой пузырь постоянный катетер.
4. 1) гемоглобин крови, эритроциты, лейкоциты, СОЭ, диастаза мочи, билирубин крови, сахар крови, время свертываемости, время кровотечения по Дюке, индекс протромбина, КЩС, содержание калия и натрия в плазме, осмолярность крови и мочи; 2) дополнительные исследования (ОЦК и его компоненты, коагулограмма, остаточный азот, мочевина, креатинин плазмы, электролиты плазмы и мочи в динамике, щелочная фосфатаза, амилаза крови, АлАТ, АсАТ).
5. Рентгенологическое исследование грудной клетки и обзорный снимок живота.

Основными задачами интенсивной терапии являются: коррекция гиповолемии, дезинтоксикация и обезболивание. Все эти задачи тесно связаны между собой.

Коррекция гиповолемии и дезинтоксикация проводятся при комплексном применении кровезаменителей полифункционального действия, растворов электролитов и белковых препаратов крови в строгом соотношении с ЦВД, ОЦК, артериальным давлением, диурезом. В течение суток взрослому больному можно перелить от 5 до 8 л жидкости при сохраненном диурезе.

Для инфузионной терапии целесообразно использовать полиглюкин в дозе от 400 до 1500 мл. Особенно эффективно его сочетание с реополиглюкином в дозе 400 - 1200 мл, обладающим способностью улучшать микроциркуляцию, реологические свойства крови, уменьшать агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, повышать фильтрацию в почках, давать некоторый антикоагулянтный эффект. Разное время циркуляции молекул этих препаратов в кровяном русле позволяет длительно поддерживать гемодинамический эффект. Однако он менее выражен в условиях гипо- и диспротеинемии, поэтому при комплексном лечении больных острым панкреатитом необходимо использовать сухую плазму и альбумин. Сочетание этих препаратов с гемодезом, обладающим высокой способностью комплексообразования с токсинами, позволяет получить и дезинтоксикационный эффект. Интересно отметить, что в последние годы обнаружен антитрипсиновый эффект гемодеза, который в меньшей степени присущ реополиглюкину и полиглюкину.

Однако без коррекции электролитных нарушений (гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия) и связанного с ними метаболического алкалоза невозможны дезинтоксикация и восстановление гемодинамики. Количество калия введенного в 1-% растворе калия хлорида, зависит от его дефицита при восстановленном диурезе. Учитывая обычный для данного заболевания дефицит ионов магния, целесообразно введение этих двух катионов дополнительно в препарате "панангин". Ионы кальция обладают спазмолитическим действием, улучшают сократительную способность миокарда, так как способствуют переходу ионов калия из внеклеточного пространства в клетки. Возмещения ионов кальция, особенно необходимое при панкреонекрозе, достигают применением растворов кальция хлорида и кальция глюконата. Лечение нарушений сердечной деятельности проводят под контролем ЭКГ. По показаниям применяют быстродействующие сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин), коронарорасширяющие средства, адренергические стимуляторы в сочетании с большими дозами витаминов С и группы В. Аскорбиновая кислота 5-10 мл 5% раствора способствует нормализации проницаемости сосудистой стенки и нейтрализации токсичных продуктов метаболизма. Витамин B₁ оказывает антиспастическое действие на желчные и панкреатические протоки, улучшает углеводный, витамин В₂ повышает синтез гликогена печенью, усвоение белков и жиров. Витамин В₆ снижает гипотензивный эффект брадикининив. Улучшению кровообращения способствует и применение эуфиллина, который снижает давление в малом круге кровообращения, обладает спазмолитическим действием и повышает почечный кровоток. Особенно ценна его способность понижать давление в желчных и панкреатическом протоках. Спазмолитический эффект эуфиллина целесообразно дополнять введением 1-2 мл 2% раствора папаверина и 1-2 мл 0,2% раствора платифиллина.

Восстановление гемодинамики сопровождается определенным купированием преренальной олигурии. Однако в большинстве случаев для достижения этого эффекта необходима стимуляция диуреза комплексным применением реополиглюкина, гемодеза, эуфиллина и диуретиков. Форсированный диурез - один из основных методов лечения острого панкреатита. Известно, что трипсин и калликреин выводятся почками, поэтому усиление интенсивности данного процесса приводит к дезинтоксикации. Однако сначала необходимо восполнить компоненты ОЦК с учетом электролитных нарушений и сдвигов КЩС. Как известно, терапия метаболического алкалоза представляет большие трудности. Его снижению способствует введение больших доз аскорбиновой кислоты, растворов калия и магния. При лечении метаболического ацидоза наряду с главными мерами - устранением гипоксии, гиповолемии, нарушений микроциркуляции используют буферные растворы натрия бикарбоната и трисамина по общепринятой методике.

Для достижения форсированного диуреза применяют большие дозы салуретика лазикса (80-1000мг) и осмодиуретика маннитола (0,5-1,0 г/кг). Кроме того что он дает диуретический эффект, маннитол снижает активность циркулирующего в крови трипсина. Хорошее диуретическое и дезинтоксикационное действие оказывает новый отечественный кровезаменитель реоглюман, содержащий маннитол и реополиглюкин.

Антиферментная терапия также является частью дезинтоксикационной.

Тормозящее влияние сыворотки крови на протеазы открыли F. Heldenbrandt и Y. Camus. В 1953 г. F. Freg успешно применил инактиватор калликреина трасилол. Общей для ингибиторов является способность блокировать активность протеолитических ферментов вследствие образования стойких комплексов, в составе которых фермент лишен каталитической активности. Скорость реакции зависит от соотношения ингибитора и фермента. Если они в равных дозах, реакция происходит за 5 мин. При высокой концентрации ингибитора комплекс образуется за несколько секунд. Ингибитор действует на ферменты, уже циркулирующие в кровеносном русле, и не подвергает обратному развитию очаги некроза, а путем ингибиции предотвращает дальнейшее его развитие. Ингибиторы эффективны в максимальных дозах - в первые часы заболевания.

Механизм действия трасилола изучен недостаточно. A. Stuttgen и соавт. (1962) установили, что трасилол снижает активность трипсиногена и нейтрализует протеолитические ферменты в крови. А. В. Сувернев (1981) в эксперименте доказал, что трасилол не тормозит активности трипсина, комплексированного с Альфа 2 - макроглобулином, и не оказывает эффективного влияния на кининиы. К. Morgan (1968) считает главной в механизме действия протеолитических ферментов способность повышать уровень ингибитора трипсина в поджелудочной железе, a Y. Smith и соавт. (1963) - подавлять выделение брадикининов и вызывать вазопрессорный эффект.

На протяжении заболевания ингибиторы ферментов применяют уже в меньших дозировках, чем в первые часы, и цель антиферментной терапии иная: подавление общей эстеразной активности, профилактика ДВС - синдрома. Антиферментная терапия является лишь частью профилактики ДВС - синдрома. К профилактическим мерам относятся также инфузионная терапия, направленная на купирование сгущения крови и улучшение ее реологических свойств, применение декстранов и создание гемодилюции до 23-25% с дополнительным введением альбуминов. Однако при развившемся ДВС-синдроме эти меры могут оказаться недостаточными. Гиперкоагуляция с явлениями тромбоцитопении, которая сопровождается повышением содержания антигепаринового фактора тромбоцитов (фактор 4), является показанием к введению малых доз гепарина (5000 ЕД 4 раза в сутки) в сочетании с переливанием сухой, свежезамороженной или нативной плазмой, содержащей антитромбин 3. Такое лечение показано и потому, что гепарин обладает способностью снижать протеолитическую активность плазмы.

К методам дезинтоксикационной терапии относятся и различные виды перитонеального диализа, локальной гипотермии. Однако не следует забывать о самом простом методе - введении зонда в желудок и периодическом его промывании, что способствует не только декомпрессии протока поджелудочной железы, но и выведению токсинов.

При лечении острого панкреатита особое место отводится купированию болевого синдрома и нейровегетативной блокаде. С давних пор отмечен неблагоприятный эффект морфина, который вызывает спазм сфинктера Одди и депрессию дыхания. Широкое применение находит промедол, особенно в сочетании с антигистаминными препаратами.

В настоящее время для лечения панкреатического шока с успехом используют раздельно препараты для нейролептанальгезии (НЛА). Надо помнить, что в условиях интоксикации, особенно сопровождающейся гипопротеинемией, чувствительность к этим препаратам значительно повышена. Кроме того, применение дроперидола возможно лишь при восполнении дефицита ОЦК, а использование фентанила нежелательно при дыхательной недостаточности или наклонности к бронхоспазму.

О целесообразности применения новокаина при остром панкреатите единого мнения нет. Сторонники его использования считают, что он оказывает регулирующее действие на центральную нервную систему, а способность уменьшать образование ацетилхолина, снижать возбудимость периферических холинореактивных систем, блокировать вегетативные ганглии дает спазмолитический и антигистаминный эффект. В настоящее время применяют внутривенное капельное введение 150-500 мл 0,25% раствора новокаина, поясничную и особенно вагосимпатическую блокаду.

В последние годы широко используют также перидуральную анестезию, которая устраняет чувство боли, уменьшает артериальный и венозный спазм, усиливает кровоснабжение поджелудочной железы, купирует спазм сфинктера Одди, желчных протоков и двенадцатиперстной кишки и быстро снижает уровень диастазы мочи. Продленную перидуральную анестезию проводят на уровне 7-8 грудного позвонка. Следует помнить, что она опасна при гиповолемии. Применение димедрола, пипольфена, супрастина, помимо оказания основного антигистаминного действия, дополняет обезболивающий и седативный эффект.

Остается дискутабельным вопрос о необходимости применения кортикостероидов при панкреонекрозе. По мнению большинства авторов, влияние кортикостероидов благотворно при кратковременном применении в состоянии коллапса, но они могут способствовать развитию язв желудочно-кишечного тракта, кровотечений, гипергликемии при длительных нагноительных процессах в послеоперационном периоде

У одних больных описанная выше терапия является предоперационной подготовкой, на основании результатов которой определяют своевременность и целесообразность хирургического вмешательства. У других острый панкреатит - это операционная находка, которая нередко сопровождает заболевание желчных путей. Операции при остром панкреатите и панкреонекрозе имеют следующие задачи:

1. освободить брюшную полость от токсического экссудата и уменьшить интоксикацию организма;
2. произвести вмешательство непосредственно на поджелудочной железе с целью купирования воспалительного процесса и улучшения ее регенерации;
3. создать наиболее короткий путь для дренирования сальниковой сумки;
4. обеспечить декомпрессию желчных путей при их гипертензии.

Смотрите далее